Infantilt Hæmangiom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles oftest på baggrund af typisk udseende og forløb
• Den hyppigste benigne vaskulære tumor i spædbarnsalderen
• Ses hos 4-5% af nyfødte
• Undtagelsesvis udføres Doppler ultralyd eller MR-scanning for at adskille det infantile hæmangiom fra andre differentialdiagnoser

Sygehistorie

• Det infantile hæmangiom udvikler sig typisk med hurtig tidlig vækst efterfulgt af tilbagedannelse
• Vækstfase
  • Læsionen starter som en lille højrød makula eller papel
  • Hurtig vækst i neonatalperioden er typisk for hæmangiomer
  • Efterhånden vil hæmangiomet hæve sig over hudoverfladen som en halvkugle
  • Væksten er størst i det første halve år, og tilbagedannelse starter næsten altid inden 2-årsalderen
• Plateau-fasen kan vare måneder til få år
• Tilbagedannelsesfase
  • Denne fase kan være hurtig eller langvarig og er mest udtalt inden 4-årsalderen
  • Halvdelen af alle hæmangiomer er tilbagedannet ved 5-årsalderen
  • 70 % er tilbagedannet ved 7-årsalderen
  • Ophelede hæmangiomer kan evt. efterlade et område med arvæv, løs hud eller telangiektasier
  • Hæmangiomer som tilbagedannes langsomt (sent) har højere forekomst af varige kosmetiske hudændringer
• Omkring 90% giver ingen væsentlige problemer og kan følges uden behandling: Watchful waiting.

Kliniske fund

• De fleste infantile hæmangiomer er solitære
• Findes hos 1–2 % af nyfødte og hos 10–12% inden 1-års alderen hos lyshudede spædbørn
• Lokalisation
  • 60 % af kutane hæmangiomer befinder sig på hovedet eller halsen
  • 25 % på trunkus
  • 15 % på ekstremiteterne
  • Hæmangiomer kan også forekomme i leveren, fordøjelseskanalen, larynx, centralnervesystemet, pankreas, galdeblæren, tymus, milt, lymfeknuder, lunger, urinblære og binyrer
  • Lidt hyppigere hos lyse hudtyper og hos piger generelt
• Tidlige tegn (0-6 uger)
  • Der ses evt. først bleghed i området, så opstår en rød makula eller papel
• Senere tegn (0-12 måneder)
  • Efterhånden udvikles en halvkuppel-formet rødlilla tumor
• Egenskaber ved hæmangiomet  
  • Farven varierer med afstanden fra hudoverfladen fra lyserød til mørkeblå ved dybtliggende hæmangiomer
  • Telangiektasier og større overfladiske vener kan stråle ud fra hæmangiomet
  • Konsistensen er fast, gummiagtig og hæmangiomet kan øge i størrelse ved øget intravaskulært tryk, f.eks. hos børn med hæmangiom på hoved eller hals, når det skriger
  • De fleste hæmangiomer når en maksimal størrelse på 0,5-5,0 cm, men de kan variere fra få mm til over 20 cm i diameter
  • De fleste hæmangiomer er velafgrænsede, men de kan sprede sig ud over større hudflader, f.eks. i ansigtet
  • Læsionen er uøm, men kan blive inficeret ifm. tilbagedannelsen

Udbredelsesmønster:

• Fokalt/solitært (77 %) kuppelformede tumorer
• Segmentalt (18 %) ofte mere plaque lignende udbredelse
• Multifokalt (3 %) involverende flere anatomiske områder
• Indeterminate - en blanding af ovenstående

Specielle varianter

PHACES syndrom

• PHACES syndrom er en kombination af store hæmangiomer i ansigt eller på hals sammen med en eller flere malformationer (Posterior fossa- hjernemisdannelse, Hæmangiom, Arterielle misdannelser, Cardielle misdannelser, Eye (øjen-) misdannelser)
• Syndromet repræsenterer et spektrum af sygdomme, og kun få spædbørn frembyder alle de potentielle komponenter³

SACRAL syndrom

• Perinealt hæmangiom
• Evt. genitale malformationer
• Anal malformation

Supplerende undersøgelser i almen praksis 

• Sikre diagnosen
• Doppler ultralyds vurdering ved mistanke om vaskulær malformation, 
  • Kan være nyttig til at adskille hæmangiomer fra andre dybere dermale eller subkutane strukturer

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Sjældent påkrævet
• MR-scanning
  • Kan vise afgrænsning og udbredelse
  • Bidrager også til at differentiere andre vaskulære læsioner med høj blodstrøm, f.eks. arteriovenøse malformationer
• Biopsi og histologi
  • Hudbiopsi vil vise ensartede kar og endothelceller med typiske mikrotubulære Weibel-Palade legemer. Immunohistokemisk farvning for GLUT1 bekræfter diagnosen infantilt hæmangiom, men GLUT1 er også positiv i fx angiosarcomer, angiokeratomaer mm 

Differentialdiagnoser

• Nevus flammeus eller andre vaskulære malformationer
• Pyogent granulom
• Lokalt aggresive tumorer som Kaposiformt hæmangioendotheliom og Kaposi sarkom
• Malign tumor som angiosarkom

Behandling

Behandlingsmål

• Informere forældre om det gode spontanforløb 
• Fuld tilbagedannelse af hæmangiomet kan forventes
• Forebygge eller begrænse varige mén
• Begrænse psyko-socialt ubehag

Regressionens forløb

• Under tilbagedannelsen skrumper hæmangiomet centrifugalt fra center af læsionen
• De overfladiske læsioner bliver efterhånden mindre røde og genvinder normal hudfarve
• Ved hurtig tilbagedannelse ses ofte ulcerationer
• Huden bliver til sidst normal uden tegn til tidligere patologisk proces, undertiden efterlades dog løs hud i området eller teleangiektasier

Generelt om behandlingen

•  For at afgøre, om der skal igangsættes behandling, kan man stille tre spørgsmål:

1. Er der risiko for potentielt livstruende komplikationer?

2. Er der risiko for tab af funktion, blødning eller smerte?

3. Vil behandlingen reducere risikoen for langvarig eller permanent ardannelse?

• Som regel er ingen behandling påkrævet
• Behandling kan være nødvendig for læsioner, som kan påvirke vitale funktioner, herunder periorbitale læsioner pga. risiko for amblyopi

Behandlingsmuligheder

• Hæmangiomer hos børn behandles ofte af et hæmangiom-team, som omfatter pædiatere, hudlæger, øre-næse-halslæger og øjenlæger

Håndtering i almen praksis

• Sikre vitale funktioner bevares, fx ved henvisning til betablokker-behandling ved risiko for amblyopi
• Ved store, regredierende hæmangiomer med nekrotiske områder kan være behov for oprensning
• Ved ildelugt evt. kulforbindinger
• Ved blødning og ulceration anvendes skumforbinding
• Behandling af evt. infektion i tilbagedannelsesfasen

Råd til patienten

• Information til forældrene om det godartede spontane forløb er vigtig
• Forberede forældrene på, at hæmangiomet kan lugte lidt og blive inficeret ifm. tilbagedannelsen
• Ved sårdannelse vask med mild sæbe

Medicinsk behandling

Medicinsk behandling inkluderer systemiske og topikale lægemidler. Systemisk behandling gives ved store læsioner, hvor der er risiko for funktionel påvirkning
eller væsentlige kosmetiske følger.

Propranolol er i dag førstevalgsbehandling. Hvis hæmangiomet ulcererer, er der behov for supplerende sårbehandling, f.eks. med antibakterielle cremer, hydrogel, alginat eller skumprodukter, ligesom smertebehandling ofte vil være nødvendig. Der er ligeledes positive behandlingsresultater af topikal betablokker.

• Beta-blokkeren propranolol blev i 2008 introduceret som behandling af hæmangiom, og er nu den foretrukne behandling^4,2 
• Kan anvendes enten systemisk eller topikalt i form af timolol øjendråber, der dog optages systemisk hos småbørn
• Findes som oral opløsning  

Andre medicinske behandlinger

• Før man opdagede effekten af propranolol anvendtes flere eksperimentelle behandlinger, der ikke længere skønnes relevant

Anden behandling

• Laserbehandling bruges undertiden både i behandlingen af prolifererende og tilbageværende kar fra hæmangiom, men effekten af behandlingen er ikke særlig godt dokumenteret

Kirurgi

• Kirurgi anvendes almindeligvis ikke, og kun når muligheden for spontan regression er udtømt

Forebyggende behandling

• Ikke mulig

Henvisning

• Ved større hæmangiomer eller tvivl om diagnosen
• Ved hæmangiomer lokaliseret ved legemsåbninger (mund, næse, anus), eller tæt ved øjne
• Øjenlæge bør vurdere børn med periorbitalt hæmangiom
• Hvis forældrene er bekymrede over markante hæmangiomer i ansigtet
• Ved blødning og ulceration
• Ved hæmangiomer på hage eller på halsen (risiko for tryk på luftveje eller øregang)
• Børn med hæmangiom i ryggens midtlinje bør udredes, da det kan skjule spinale defekter

Opfølgning

• Ved tvivl om diagnosen
• Ved komplicerede sårdannende læsioner og evt. blødning
• Ved tegn på infektion

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden debuterer i neonatalperioden, og er hos 50 % fuldstændig regredieret i 5-årsalderen, hos næsten 100% i 9-årsalderen
• Forløbet er altid godartet, men hastigheden på tilbagedannelsen varierer og kan ikke forudsiges
• Der findes dog alvorlige, men sjældne, hæmangiomer i indre organer

Komplikationer

• Ulceration
  • Forekommer ved 5-10 % af hæmangiomer
  • Ulcerationen kan være smertefuld
  • Sekundærinfektioner kan opstå
• Luftvejsobstruktion ved hæmangiom, som trykker på luftvejene
• Synsskade fra et hæmangiom som påvirker synet
• Store kutane eller viscerale hæmangiomer (særligt i leveren) kan medføre hjertesvigt som følge af højt minutvolumen

Prognose

• De fleste infantile hæmangiomer er benigne og skaber ingen problemer
• Af og til kan et hæmangiom klemme på en anden struktur og skabe problemer med vejrtrækningen, at se, spise eller høre
• Ulceration er ikke usædvanlig, men store blødninger er sjældne og så godt som aldrig livstruende
• Spontan tilbagegang
  • Hos 50 % ved 5 år
  • Hos 70 % ved 7 år
  • Hos 90 % ved 9 år
• Varige hudforandringer kan ses i form af løs hud eller teleangiektasier på det involverede område. Når involutionsprocessen er færdig, kan dette ofte behandles rent kosmetisk, hvis barnet som ung måtte ønske det

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infantile hæmangiomer er benigne vaskulære neoplasmer, som har et karakteristisk klinisk forløb præget af hurtig tidlig proliferation af endothelceller efterfulgt af en mere langsom spontan tilbagegang (involution)^1,2 
• Kaldes også jordbærmærker
• Hæmangiomer er enten til stede ved fødslen eller opstår kort efter. Ses først som små røde rød-lilla papler, der hurtigt progredierer 
• Størst vækst i de første levemåneder
• 90 % er i tilbagedannelsesfase i 4-årsalderen, tilbagedannelsen starter ofte i 6-månedersalderen og næsten altid inden 2-årsalderen
• Hæmangiomer er ganske hyppige hos spædbørn, og de allerfleste er uden medicinsk betydning
• Undtagelsesvis kan infantile hæmangiomer trykke på vitale strukturer, dække for øjne, næse eller mund, ulcerere, bløde eller forårsage forbrugs-koagulopati eller kardiel insufficiens
• Heler ofte op med minimal ardannelse

Forekomst

• Forekommer hos ca. 4-5 % af alle nyfødte børn, hyppigere hos kaukasiske børn
• Incidensen er højere blandt for tidligt fødte børn med fødselsvægt under 1 kg, de har ofte multiple (hæmangiomatose)
• Piger har hyppigere læsioner end drenge (3:1)

Ætiologi og patogenese

• Hæmangiomer har et karakteristisk klinisk forløb præget af tidlig endotelcelle proliferation efterfulgt af spontan tilbagedannelse (involution)
• Proliferationsfasen foregår hovedsageligt i første halve leveår, mens involutionsfasen typisk begynder i anden halvdel af første leveår, og er mest udtalt op til 4-årsalderen

Ætiologi

• Er ukendt. Der findes ikke dokumentation for, at arvelige faktorer har betydning, de fleste hæmangiomer synes at opstå sporadisk
• Muligvis placenta udløst som følge af GLUT1 protein ekspression, måske udløst af fostrets vene CD133 markør

Patologi

• Infantile hæmangiomer består overvejende af endoteliale celler

Disponerende faktorer

• Maternelle faktorer der øger risikoen for infantile hæmangiomer er: høj alder, fertilitetsbehandling, tvillingegraviditet, præeklampsi og placenta praevia

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Hæmangiom - fødselsmærker

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje (er der én på området - indsæt link her: )
• National behandlingsvejledning fra specialeselskab (er der én på området - indsæt link her: )
• Eventuelle links til andre vejledninger (indsæt venligst links nedenfor) https://ugeskriftet.dk/videnskab/medicinsk-behandling-af-born-med-infantile-haemangiomer 2017
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder