Abusive head trauma

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Påvisning af subdurale og retinale blødninger med hjerneskade hos et spædbarn eller et barn i småbarnsalderen

Typiske tegn ved fysisk mishandling af spæd- og småbørn

• Vag historie, mangler detaljer, historien forandres
• Manglende sammenhæng mellem skadens karakter og opgivet hændelsesforløb
• Unormal affekt hos forældrene
• Forældrenes opførsel
• Barnets udtryk ("frozen watchfulness") eller ændret bevidsthedsniveau
• Uforklarlige afebrile kramper eller apnøtilfælde

Sygehistorie

• Typisk er sygehistorien uklar og inkonsistent
• Ofte foreligger ydre tegn på mishandling, men ikke altid

Foreligger fysisk mishandling?

• Afklar omstændighederne ved det der er sket/ulykken, i detaljer
• På grund af de mulige juridiske implikationer, vil kravene til dokumentation både af symptomer, medicinske fund og ætiologi være store
• Sørg for gode journalnotater med henvisning til alle, som evt. har været konsulteret, samt billeddokumentation, hvor det er muligt

Tværfaglighed

• Ved akutte symptomer, synlige tegn til fysisk overgreb, eller der skønnes behov for udredning henvises akut til lokal Børne- og ungeafdeling 
• Evt. forinden ved usikker mistanke involvering af tværfagligt socialpædiatrisk team på samme afdeling 
• Underret Socialforvaltningen ved bekymring i henhold til Barnets Lov §133 (fagpersoners skærpede underretningspligt iflg. servicelovens paragraf 153) 
• Evt. trækkes politiet ind tidligt via Socialforvaltningens repræsentant, hvis der er fare for barnet, eller en kriminel handling mod barnet ikke kan udelukkes
• Læs mere i artiklen: Børnemishandling

Barnets bedste

• Disse sager er ofte meget komplicerede
• Tendensen til ansvarsfraskrivelse, skønmaling og alliancer med de involverede "voksen"-parter er stor
• Vanskelige og modstridende juridiske lovfortolkninger og tanken om konsekvenserne for familiekonstellationen fører let til handlingslammelse
• Hensynet til barnet skal være retningsgivende

Kliniske fund^3,2

• Ydre fysiske skader
  • Hudblødninger?
  • Ses hos under 50% af tilfælde
• Frakturer (typisk costae, humerus, femur, columna)
• Retinale blødninger 
  • Ses hos 60-85% 
  • Typisk er de retinale forandringer betydelige, og omfatter det meste af øjets omkreds, og strækker sig gennem alle lagene af retina
• Tegn på hjerneskade
  • Ændret bevidsthedsniveau 
  • Bevidstløshed
  • Kramper 
  • Lammelser
  • Hjerneødem

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hvis mistanken er rejst, bør yderligere udredning ikke foregå i almen praksis

Andre undersøgelser hos specialist

• Patologisk blødningstendens?
• Øjenundersøgelse
• Husk foto- og evt. videodokumentation
• Røntgen af skelet
  
  • Tegn på multiple, gamle frakturer
  • Ny subperiostal knogledannelse kan datere frakturer
• CT
  
  • Bedst til at vise hjerneødem og subaraknoidal blødning
• MR
  
  • Bedst til at vise parenkymatøse skader og subduralt hæmatom

Differentialdiagnoser

• Hovedtraume ved hændeligt uheld
• Retinale blødninger forekommer også ved meningitis, Henoch-Schönleins purpura og andre vaskulitter (hvor man typisk også ville forvente andre symptomer), glutaraciduri, trombocytopeni og svær anæmi, men er da få og begrænset til bagerste pol af bulbus

Behandling²

Behandlingsmål

• Afklare sandsynligheden for mishandling
• Iværksætte nødvendige tiltag for at hindre eller begrænse fysiske skader

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke skal barnet viderehenvises til Lokal Børne- og ungeafdeling 

Råd til patienten

• Det er en yderst vanskelig situation i forhold til forældre, og det er vigtigt at fastholde, at enhver mistanke om overgreb skal afdækkes, og alle tiltag gøres af hensyn til barnets tarv, forældrenes retsstilling og i henhold til gældende lov

Medicinsk behandling

• Typisk smertestillende efter behov

Anden behandling

• Optræning og rehabilitering efter behov

Kirurgi

• I flere tilfælde ved cerebrale traumer kan der være indikation for neurokirurgisk intervention med trykaflastning, og dermed henvisning til højt specialiseret enhed

Forebyggende behandling

• I forhold til sårbare familier og gravide er det ekstremt vigtigt, at disse opspores i tide under graviditeten, så der kan iværksættes en fokuseret indsats på forebyggelse, inden barnet bliver født, i samarbejde med hospital, kommunal sundhedspleje og egen læge

Henvisning

• Akut ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Før udskrivelse skal det være afklaret med de relevante personer og evt. kommunale instanser, til hvem og hvad barnet kan udskrives, afhængig af hvad indlæggelsen har vist. Klinisk opfølgning på hospital, hvis relevant

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose^3,1,2

Sygdomsforløb

• Mishandling af børn under 3 år, og specielt under 1 år, er livsfarlig
• Op mod 23 % mortalitet inden 3-årsalderen
• Faren for gentagelser er betydelig og kan medføre hjerneskade og død

Komplikationer

• Død
• Op mod 70 % får sikre sequelae
• 5-10 % bliver svært mentalt og motorisk retarderede
• 30-40 % total eller delvis blindhed
• 30 % får epilepsi
• 30-50 % får paralyse eller generel udviklingshæmning
• Psykiske sekvelae

Prognose

• Den umiddelbare prognose afhænger af omfanget og sværhedsgrad af hjerneskade
• Retinale blødninger, intracerebrale blødninger og hjerneødem er hver forbundet med en øget mortalitet
• På sigt afhænger prognosen af, om der bliver skabt trygge opvækstvilkår for barnet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ruskevold (hvor man ukontrolleret rusker barnet uden, at f.eks. spædbarnet har hovedkontrol), en form for fysisk mishandling af spædbørn

Forekomst

• Prævalens
  • Alvorlig fysisk mishandling af børn under 4 år har en antaget prævalens på 1/1.000
  • "Abusive" hovedtraume de første 2 leveår forekommer med en antaget prævalens på ca. 2-3/10.000⁴
  • Shaken baby syndrom udgør formentlig en stor del af disse "abusive" hovedtraumer

Ætiologi og patogenese^1,3

• Den voksne holder spædbarnet om brystkassen foran sig og ryster det kraftigt frem og tilbage, eller hovedet bliver slået mod en hård overflade 
  • Medfører subdurale og retinale blødninger samt hjerneskade, men ikke nødvendigvis ydre synlige skader
• Retinal blødning
  • Ofte multiple blødninger i flere lag af retina, ofte ud til periferien 
• Subdurale blødninger
  • Bro-vener overstrækkes, rumperer og medfører et tyndt lag af subdural blødning på overfladen af hjernen
• Parenkymatøs hjerneskade
  • Mekanismen for, hvordan hjerneskaderne opstår, er mindre kendt

Disponerende faktorer 

• Omsorgspersoner vil primært være de, som mishandler barnet
• Større børn i samme familie som har været udsat for fysisk overgreb
• Forældre som selv været oversat for fysisk overgreb
• Psykisk sygdom hos forældre

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Shaken baby syndrom

Link til vejledninger

• Fysisk overgreb mod børn og unge eller mistanke herom, Dansk Pædiatrisk Selskab
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb