Habituel tågang

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Tåspidsgang er dysfunktion af gangen, hvor der ikke er hæl-isæt (bilateralt) i standfasen, ved afvikling af gangen, og forfoden bærer det meste af vægten

Sygehistorie¹ 

• Tendens til bilateral tågang efter 2-3-årsalderen (tåspidsgang hos 'raske' børn er ikke ualmindeligt forinden)
• Forældre fortæller, at barnet kan gå på flad fod ved påtale (hvis der ikke er svær stramning i læggen), men begynder at gå på tæer, når barnet afledes igen
• Gangfunktion er til stede som normalt (inden 18 mdr.)
• Der kan være positiv familieanamnese

Kliniske fund

• I de fleste tilfælde er undersøgelsen normal bortset fra gangen, hvor barnet i blandt går normal 'parade gang'
• Mange børn med habituel tågang kan stå og gå på flad fod, hvis de bliver bedt om at gøre det, men kommer op på tæer, når de bliver afledt
• Idiopatisk tågænger er en udelukkelsesdiagnose: Der skal udelukkes neuromuskulær og neuropsykiatrisk patologi
• Akillessenen skal vurderes for ømhed og kontraktur

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Der bør udføres en klinisk screening for differentialdiagnoser

Andre undersøgelser på sygehus

• På sygehuset vil de relevante kliniske og parakliniske undersøgelser udføres for at udelukke differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser²

• Dette er en eksklusionsdiagnose, hvor følgende skal udelukkes ved klinisk undersøgelse:³
  • Cerebral parese med spasticitet pga. diplegi, hemiplegi
  • Neuromuskulær sygdom med nedsat muskelstyrke, fx Duchennes muskeldystrofi
  • Anden neurologisk sygdom, fx spina bifida, tethered cord syndrome, perifer neuropati, fokal dystoni
  • Neuropsykiatrisk sygdom, fx autisme, Aspergers sygdom, ADHD
  • Ortopædkirurgisk lidelse, fx kongenit klumpfod

Behandling

Behandlingsmål

• Opnå mindre grad af tågang, undgå (hæl-) smerter, bedre brug af sko, at kunne deltage i sports- eller fritidsaktiviteter og undgå udvikling af kontrakturer
• Eksisterende behandlinger som øvelser til kontrakturprofylakse, gipsning og kirurgisk løsning af læg-kontraktur kan give bedring af tilstanden, men er ikke kurativ¹

Generelt om behandlingen

• Et barn med idiopatisk tågang, som ikke har kontrakturer, skal kun observeres og følges med kontroller, fx hvert år. I de fleste tilfælde (79 %) bedres tilstanden af sig selv på sigt. Det kan være hensigtsmæssigt at instruere i udstrækning af lægmuskulatur ved hjemme-øvelser for at forebygge kontraktur. Dette kan også udføres hos fysioterapeut med træning eller instruktion i hjemmeøvelser
• Hvis der udvikler sig tiltagende akillessene-kontraktur, og hvis patienten får problemer i form af smerter eller falder hyppigt ved fysiske aktiviteter, eller hvis der er et behov for 'kosmetisk' bedring af gangen pga. drillerier i social sammenhæng, og hvis der er forsøgt en passende konservativ behandling med strækøvelser, så kan der henvises til pædiatrisk vurdering for yderligere udredning og evt. ortopædkirurgisk vurdering for kirurgisk behandling⁴
• Behandling vil da være gipsning eller kirurgi, evt. suppleret med botulinum toxin, og evt. ortoser¹

Strækbehandling af akillessenen

• Barnets kropsvægt bruges til at få kraft nok på strækket. Barnet skal lære sig at strække ved at stå med forfoden på en kasse eller lignende, således at hælen presses nedover. Forældrene kan evt. støtte/stabilisere barnet under udførelsen af øvelsen og bidrage med mildt tryk for at forstærke strækket
• En anden teknik indebærer, at barnet læner sig fremover mod en væg eller lignende, står med fødderne sammen og pegende fremover, knæene og hoften strakte. Forældrene hjælper til med at holde barnet i balance og lægger et mildt pres på. Øgning af strækket opnås ved at øge afstanden fra væggen
• Forældrenes involvering er nødvendig for at opretholde barnets motivation
• Dette giver en temporær virkning og har en forbyggende effekt på lægstramning, men er ikke kurativ³
• Forslag til øvelser kan ses her: Underben- og fodøvelser

Gipsbehandling

• Dette kan udføres som en enkelt længerevarende gipseperiode (2-6 uger) eller gentagne, serielle gipsninger (med gipseskift ca. hver uge) med tiltagende opretning af foden. Sidstnævnte bruges især til opretning af kontraktur
• Kombination af gipsning med botulinum toxin A (botox) kan bruges⁵
• Gipsninger har en temporær og dokumenteret effekt men er ikke kurativ³

Ortosebehandling

• Ortose behandling med en kraftig sål har den fordel, at den er kosmetisk acceptabel, hvis den passer i almindelige sko
• Ortose behandling med såler eller andre typer ortoser er ringe dokumenteret

Håndtering i almen praksis

• Der bør orienteres om tilstand, behandlingsmuligheder og prognose. Ved mistanke om anden tilgrundliggende ætiologi, bør barnet vurderes i pædiatrisk regi. Barn og familie bør instrueres i profylaktiske udstrækningsøvelser, og evt. henvises til fysioterapi

Råd til patienten

• Som angivet ovenstående

Medicinsk behandling

• Ingen

Anden behandling

• Ortose behandling samt såler, fysioterapi og anden lign. behandling er ringe dokumenteret, og er ikke kurativ

Kirurgi

• Hvis konservativ behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt, kan barnet vurderes mhp. operativ forlængelse ved symptomer
• Dette kan overvejes ved ankel kontraktur, hvis der er samtidige hælsmerter, eller hvis stramning er funktionsbegrænsende
• Indgrebet er en forlængelse af lægmuskel-fascien (vulpius/stayer operation) eller akillesseneforlængelse (tenotomi)
• Operativ lægmuskelforlængelse har effekt og er mere effektiv, er længere virkende, men er ikke kurativ og giver samtidig også en temporær svaghed i muskelstyrken^3,4

Postoperativt

• Efter operativ forlængelse af hælsenen skal patienten immobiliseres i 2-6 uger (alt efter operationstype) med gips fra under knæet
• Når gipsen er fjernet, kan barnet begynde at gå så meget, som vedkommende tolererer

Forebyggende behandling

• Instruktion i profylaktiske udstrækningsøvelser, og evt. henvisning til fysioterapi

Henvisning

• Ved persisterende tågang efter 3 årsalderen og symptomer
• Ved mistanke om anden tilgrundliggende ætiologi, bør barnet vurderes i pædiatrisk regi

Opfølgning

• Familien bør instrueres i at henvende sig, hvis der kommer symptomer som tidligere beskrevet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomforløb

• Tågang bedres spontant hos de fleste børn. 79 % har normal gangfunktion ved 10-årsalderen
• En etableret akillessene-kontraktur kan tiltage med tiden og blive symptomgivende. Det bør behandles, hvis det er generende for barnet
• Senfølger af idiopatisk tågang er ikke kendt, men anekdotisk er der ikke rapporteret svære senfølger⁴

Komplikationer

• Der er beskrevet symptomer som angivet med hælkontraktur, men også overstimulering af væksten af forfoden pga. forfodsgang, som på sigt kan give en bred 'triangulær' forfod
• Recidiv efter behandling er ikke unormalt

Prognose

• God. Langt de fleste (79 %) går normalt ved 10-årsalderen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Er karakteriseret ved forfods isæt i gangens standfase i stedet for hælisæt
• Betegnes også idiopatisk tågang
• Tågang er almindelig indtil toårs alderen¹
• Ved habituel tågang fortsætter tågangen efter 2-3-årsalderen³

Forekomst

• Blandt 1.436 svenske børn i 5-6-årsalderen var 2,1 % tågængere, og 2,8 % havde tidligere været det.
• Blandt børn med en neuropsykiatrisk diagnose eller forsinket udvikling var hyppigheden 41,2 %¹

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ukendt, og kaldes idiopatisk. Det er hævdet at have baggrund i et medfødt sensomotorisk deficit
• Tågang kan føre til udvikling af kontraktur i akillessenen, eller omvendt tågang kan skyldes en medfødt kort akillessene

Disponerende faktorer

• Medfødt kort akillessene

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Habituel tågang

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb