Rakitis

Diagnose^1,2,3,4

Diagnostiske kriterier

• Røntgenbillede med karakteristiske forandringer i en rørknogle (f.eks. ulna og radius)
• Biokemiske ændringer

Symptomer og tegn

• Tilstanden giver først og fremmest symptomer og fund i spædbarnealderen og i puberteten - pga. den høje væksthastighed i disse perioder og er ligeledes relateret til de vægtbærende knogler 
  • Væksthæmning og forsinket skeletudvikling
• Obs. ammende mødre med dårlig D-vitamin-status, og som ikke giver børn D-vitamin-tilskud
• Obs. muslimske piger i puberteten som tildækker sig og kun får lidt sollys på kroppen

Ossøse

• Kraniotabes hos det nyfødte barn og spædbarn
  • Bløde kranieknogler (craniotabes) kan være til stede, men det er ikke patognomonisk for rakitis
  • Ekspansion af kranieknogle i forhold til ansigtsknogler giver et relativt stort kranium - og frontal og parietal bossing
• Forsinket lukning af fontanellerne
  • Er et usikkert tegn, fordi normaltiden for lukning varierer
• Skeletdeformiteter
  • Epifysesvulst (breddeøgede epifyser)
  • Bøjede lægge når barnet begynder at gå (sabel skinneben)  
  • Rakitisk rosenkrans - svulst af costochondrale overgange af ribben
  • Harrisons fure - trækket fra diafragma skaber en fordybning i det bløde thoraxskelet
  • NB: Kalveknæ skyldes almindeligvis ikke rakitis
• Ekstremitetssmerter
  • Knoglesmerter og pseudoparalyse kan ses, men er sjældent ved rakitis
• Forsinket tandfrembrud
• Hypoplasi af tandemaljen
• Dental abscesser
• Radiologiske forandringer
  • Se omtale under Andre undersøgelser 

Ikke-ossøse

• Symptomatisk hypokalcæmi med kramper
  • Særligt hos spædbørn under 1 år af mødre som har ubehandlet, ofte subklinisk, osteomalaci
• Myopati
  • Proksimal myopati hos børn og unge
  • Kardiomyopati
• Myelofibrose
  • Kan medføre pancytopeni eller mikrocytær hypokrom anæmi, som normaliserer sig ved D-vitamin-behandling
• Andre forstyrrelser
  • D-vitamin har de senere år været genstand for studier med fokus på vitaminets betydning for immunforsvaret, autoimmune sygdomme og mulig cancer uden at der foreligger evidens for dette

Supplerende undersøgelser som kan foretages i almen praksis

• Biokemiske fund afspejler årsager og virkninger af rakitis
• Kalcium (total+ioniseret)
  • Ubehandlet påvises som regel værdier i nedre normalområde (normalværdier total 2,3-2,7 mmol/L), fordi øget produktion af parathyreoideahormon giver kalciumstigning
  • Nogle gange er denne akse utilstrækkelig, og kalciumniveauet kan alligevel falde 
• Fosfat
  • Er i starten normalt
    • Normalværdierne varierer med alderen: 1,2-2,1 mmol/L, højere i nyfødtperioden 1,6-3,0 mmol/L, lavere i ungdommen 0,9-1,5 mmol/L
  • Senere kan værdierne blive lave, fordi parathyreoideahormon øger nyrernes udskillelse af fosfat 
  • Høje eller meget lave værdier kan tyde på renal rakitis
• Parathyreoideahormon
  • Normalværdierne varierer med alder og metode: 1-6 pmol/L
  • Ofte højere end normalt for at opretholde niveauet af kalcium
• Alkalisk (basisk) fosfatase
  • Normale værdier under 500 IE/L i nyfødtperioden, under 1000 IE/L op til 9 år, falder efter puberteten. Værdierne varierer også med den generelle knoglevækst, hvor der periodevis kan ses forhøjede værdier.
  • Højere end normalt (især ved ernæringsbetinget rakitis, typisk > 2000)
  • Kan være normale, hvis der samtidig foreligger proteinmangel 
  • Også forhøjet ved forhøjet serum bilirubin og mistanke til galdevejssygdom
• Calcidiol (25-hydroxycholecalciferol)
  • Afspejler D-vitamin-status
  • Normalværdier over 50 nmol/L - men varierer med målemetode
  • Let D-vitamin-mangel defineres som værdier på 25-50 nmol/L
  • Moderat D-vitamin-mangel defineres som værdier på 10-25 nmol/l
  • Svær D-vitamin-mangel defineres som værdier under 10 nmol/L og er i de fleste tilfælde forenelig med radiologisk påvist rakitis
• Calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol)
  • Måles almindeligvis ikke, kun ved mistanke om hereditær rakitis
  • Normale eller høje i de fleste tilfælde med ernæringsbetinget rakitis
  • Måles ved behandlingsresistens

Andre undersøgelser hos specialist^1,3

• Røntgen
  • Ved mistanke og i udredningsøjemed røntgenundersøgelse af f.eks. knæ og håndled eller afficeret knogle 
  • Uregelmæssige, skålformede metafyser og kalkfattighed 
  • Breddeøgede epifyser
  • Rakitisk rosenkrans - svulst af costochondrale overgange mellem brusk og knogle i ribben 

Differentialdiagnoser

• Knoglemetastaser
• Skeletdysplasi
• Nyreinsufficiens
• Blounts sygdom

Behandling

Behandlingsmål

• Korrektion af vitamin- og mineralmangel
• Helbredelse

Generelt om behandlingen¹

• Sollys
  • Almindelig soleksponering sikrer tilstrækkelig tilførsel (syntese) af D-vitamin
• Kostråd
  • Kosten bliver en vigtig D-vitamin-kilde, når der er utilstrækkelig eksponering for sollys
  • Brystmælk indeholder kun lidt D-vitamin, og ekstra tilskud med D-vitamin er nødvendig hos børn af ammende mødre
  • Børn, som ikke drikker mælk eller spiser mælkeprodukter, er i risiko for kalciummangel
• Behandling i svangerskabet
  • Studier har vist, at D-vitamin-tilskud i sidste trimester af svangerskabet kan bedre fosterets og spædbarnets vækst

Håndtering i almen praksis

• Primær udredning for evt. D-vitamin-mangel og calcium-mangel. Ved tegn til klinisk rakitis skal barnet henvises til Børne- og ungeafdeling

Råd til patienten⁵

• Adækvat soleksponering og kost
• Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide får et dagligt D-vitamintilskud på 10 mikrogram (400 IE) gennem hele graviditeten
• Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle børn fra 0-4 år får 10 mikrogram (400 IE) D-vitamintilskud som dråber eller vitaminpille dagligt (præmature fra ved udskrivelsen og mature børn fra 2 ugers alder) 
• Børn med mørk hud og/eller børn, som går klædt med kroppen tildækket, skal fortsætte med 10 mikrogram (400 IE) gennem hele livet
• Børn og voksne > 4 år med lys hud anbefales D-vitamintilskud i perioden oktober til april hvert år (Fødevarestyrelsen)

Medicinsk behandling

Behandling af svær D-vitamin-mangel, hypokalcæmi og hypofostæmi hos spæde, småbørn og unge^1,4,2

• Calciferol
  
  • Afhængig af alder 25-150 µg (1000-6000 IE) dagligt i 3 måneder er adækvat behandling af akut mangel og genopbygger lagrene
  • Fortsæt efterfølgende med profylaktiske doser (400 IE)
  • Er efterlevelsen af behandlingsinstrukserne dårlig, kan en enkelt dose med 2500-3750 µg (100-150.000 IE) 1 gang pr måned være effektiv, og risikoen for toksicitet er minimal
  • Vær opmærksom på mulighed for intoxication. Sikker øvre daglige grænse for spædbørn er 25 ug/dag op til 100 ug/dag for børn > 11 år 
  • Enkel D-vitamin-mangel bør ikke behandles med D-vitamin-analoger som alfacalcidol eller calcitriol
• Calcium
  
  • Ved kostsvigt gives peroralt kalciumtilskud
  • Spædbørn 1-2 mmol (40-80 mg)/kg daglig
  • Småbørn og skolebørn bør få 25 mmol (1000 mg) dagligt
  • Øvre grænse for indtagelse er så høj som 60 mmol (2400 mg)
• Fosfor
  • Findes i rigelige mængder i kosten, således at tilskud ikke behøves ved almindelig rakitis
  • Tilskud er nødvendigt til meget for tidligt fødte børn og i tilfælde af fosfat-tabende årsager til rakitis

Anden behandling

• Ikke relevant

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling^1,5

• Tilstrækkelig eksponering for sollys kan give nok tilførsel af D-vitamin, men der er ikke gode beregninger over den nødvendige mængde
• D-vitamin         
  • Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide får et dagligt D-vitamintilskud på 10 mikrogram (400 IE) gennem hele graviditeten
  • Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle børn fra 0-4 år får 10 mikrogram (400 IE) D-vitamintilskud som dråber eller vitaminpille dagligt (præmature fra ved udskrivelsen, mature børn fra ved 2 ugers alder)
  • Børn med mørk hud og/eller børn, som går klædt med kroppen tildækket, skal fortsætte med 10 mikrogram (400 IE) gennem hele livet
  • Børn og voksne > 4 år med lys hud anbefales D-vitamintilskud i perioden oktober til april hvert år (Fødevarestyrelsen)
• Undgå underernæring eller fejlernæring

Henvisning

• Ved usikkerhed om diagnosen, mistanke til rakitis eller behandlingsresistens

Opfølgning

• Ved tegn til klinisk rakitis skal der følges op hos specialist på Børne- og ungeafdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kan debutere i fosterstadiet, i nyfødthedsperioden eller senere i barneårene
• Uden behandling vil sekvelae kunne opstå

Komplikationer

• Væksthæmning
• Knoglebrud

Prognose

• Mortalitet?
  • Med rigtig behandling er tilstanden ikke associeret med øget dødelighed, men ledsagende sygdomme som lungebetændelse, tuberkulose og enteritis kan forekomme i øget omfang og kan føre til død
• Morbiditet
  • Der er ingen øget sygelighed hos patienter, som diagnosticeres og behandles tidligt
  • Selv i avancerede tilfælde vil bøjede lemmer blive normale over nogle år
  • Kun hos patienter med udtalt rakitis, kan der opstå varige skeletdeformiteter
    • Sekvelae består af bøjede lægge eller arme, kalveknæ, deformiteter i brystkassen og ryggen, eller skeletdysplasi

Baggrundsoplysninger^1,2,3,4

Definition

• Engelsk syge, rakitis, rickets (engelsk)
  • Den kliniske beskrivelse af rakitis stammer helt tilbage omkring 1600 tallet 
  • Betegnelsen engelsk syge stammer fra tiden omkring 1900-tallet, da tilstanden optrådte endemisk i større byer i England
• Rakitis
  • Er en tilstand, hvor mineraliseringen af skelettet er nedsat omkring vækstpladerne (epifyseskiverne), hvilket fører til væksthæmning og forsinket skeletudvikling
  • Vitaminmangel, særligt D-vitamin fra sollys og/eller kost, er den hyppigste årsag
  • Yderst sjælden blandt danske børn, men ses hyppigst forekommende i alderen 5-24 måneder
  • Osteomalaci
  • Hører ind under samme spektrum af tilstande. Afficerer trabekulært knoglevæv og medfører undermineralisering af osteoid knogle
• Per definition findes rakitis kun hos børn før lukningen af vækstpladerne, mens osteomalaci forekommer uafhængigt af alder
  • Ethvert barn med rakitis har osteomalaci, men ikke omvendt

Forekomst

• Trend
  • Prævalensen synes at være stigende omkring i verden, omend datagrundlaget er ringe
  • Forekomst er stigende blandt indvandrere og flygtninge fra Asien, Mellemøsten og Afrika
• Vestlige lande
  • Tilstanden var meget udbredt i den vestlige verden omkring 1900-tallet, men er senere næsten fuldstændig udryddet
  • I Danmark er incidensen årligt blandt etniske danske børn opgjort til 2-3 tilfælde pr 100.000 og ca. 6 tilfælde pr 100.000 børn < 3 år
  • Blandt indvandrerbørn i Danmark er incidensen årligt 100 tilfælde pr. 100.000
• Udviklingslande
  • I de fleste udviklingslande ses rakitis relativt sjældent, sandsynligvis som følge af høj eksponering for sollys. Tidligere publicerede data har dog vist en svingende men relativt høj forekomst af rakitis på mellem 3-42 % af børn i flere afrikanske lande og helt op til 70 % i Mongoliet                   
    • En undtagelse er de grupper af kvinder, som sjældent har tilladelse til at forlade huset (religiøse grunde), og som skal tildække sig, når de er ude
    • Da disse kvinder har lave niveauer af D-vitamin, er deres spædbørn også i øget risiko for at udvikle rakitis
  • For tidligt fødte børn
    • Denne gruppe har ligeledes øget risiko for at få rakitis
• Køn og alder
  • Der er ingen kønsforskel (med undtagelse af sjældne X-bundne sygdomme)
  • Tilstanden debuterer før lukningen af vækstpladerne, dvs. ca. 16-17 år for piger og ca. 18-19 år for drenge

Ætiologi og patogenese

• Rakitis klassificeres overordnet i 2 typer, som også kan underdeles ud fra de 2 biokemiske markører calcium og fosfat: En såkaldt hypocalciæmisk type med overvejende lavt calcium i blod og en hypofosfatæmisk type med overvejende lavt fosfat i blod 
• Mangel på eller insufficient/unormal metabolisme af D-vitamin 
• Insufficient/unormal metabolisme, eller øget udskillelse af uorganisk fosfat
• Histologiske forandringer
  • Findes ved vækstpladerne (epifyseskiverne), eller mere specifikt, ved den hypertrofiske vækstzone, hvor man finder et øget antal uorganiserede chondrocytter, iblandet en uorganiseret karproliferation
  • Dette medfører øget bredde og tykkelse af den hypertrofiske vækstzone
• Historisk har en vigtig årsag været manglende D-vitamin-tilførsel til spædbørn
  
  • F.eks. lave D-vitamin-niveauer hos gravide og ammende
  • Modermælk kan også under normale forhold indeholde for lidt D-vitamin, og ekstra tilskud anbefales derfor, særligt hvis adgangen til sollys er lav
    • Der er meget lidt D-vitamin i komælk. Hos småbørn er årsagen næsten altid D-vitamin-mangel

Knogledannelsesprocessen

• Endokondral knogledannelse (ossifikation) er den proces, hvor brusk omdannes til knogle
• Bruskmatrix, som laves af hypertrofiske kondrocytter, bliver forkalket, før det reabsorberes og erstattes med vævet knogle, som så bliver fjernet og erstattet af moden lamellær knogle
• Under denne proces foregår en betydelig afsætning af nyt umineraliseret knoglevæv, kaldet osteoid
• Ved rakitis svigter mineraliseringen af det nydannede osteoid
• Modellering og remodellering
  • Knogler bliver længere i barneårene, de bliver bredere og ændrer form
  • Denne ændringsproces, hvor knogler dannes på et sted og senere fjernes på et andet sted, kaldes modellering
  • Til slut erstattes brugt knogle af knogleresorberende og knogledannende celler i en proces, som kaldes remodellering
• Osteomalaci og rakitis
  • Demineraliseret osteoid ophobes, hvor modellering og remodellering foregår (osteomalaci)
  • Disse patofysiologiske ændringer medfører en delvis blødgøring af knoglen, som efterfølgende bliver deformeret ved vægtbæring
  • Osteomalaci kan forekomme hos voksne som mangler kalcium, fosfat eller D-vitamin
  • Rakitis forekommer kun før lukning af epifyserne

D-vitamin metabolisme

• D-vitamin er et prohormon, som dannes i huden efter eksposition af sollys
• Bidraget fra solen til D-vitamin-syntesen afhænger af breddegrad, årstid, eksponering for direkte sollys og hudfarve
• Ultraviolette B-stråler med bølgelængde 290-315 nm medfører omdannelse (fotolyse) af 7-dihydrokolesterol i hudens keratinocytter og fibroblaster til præcholecalciferol (pre-D-vitamin), som derefter bliver til cholecalciferol (D3-vitamin, som er den form af D-vitamin, der findes i animalske produkter og i nogle artificielle D-vitamin-tilskud)
• Eller det eksisterer som ergocalciferol (D2-vitamin, findes i planteprodukter og i de fleste artificielle D-vitamin-tilskud)
• Vitamin D2 og D3 bindes til et protein og transporteres til leveren, hvor det omdannes til 25-hydroxy D-vitamin - også kaldet calcidiol
• 25-hydroxy D-vitamin omdannes i nyrerne til den aktive form af D-vitamin - 1,25 hydroxy D-vitamin - også kaldet calcitriol

Underliggende årsager

• D-vitamin-mangel
  • Svigtende ernæring
  • Svigtende endogen syntese
• I mavetarmkanalen
  • Tyndtarmssygdom med malabsorption, f.eks. cøliaki
  • Delvis eller total gastrektomi
  • Kolestatisk leversygdom
  • Kronisk pankreasinsufficiens
• Overvægt 
• Forstyrrelser i D-vitamin-metabolismen
  • Arvelig - pseudo-D-vitamin-mangel eller D-vitamin-afhængighed (type I og II)
  • Erhvervet
    • Brug af visse antiepileptika og glukokortikoid
    • Kronisk nyresvigt
• Acidose
  • Distal renal tubulær acidose (klassisk eller type I)
  • Sekundære former af renal acidose
  • Medikamentinduceret sygdom
    • Kronisk acetazolamid indtagelse
    • Kronisk ammoniumklorid indtagelse
• Kronisk nyresvigt
• Fosfat-tab
  • I kosten - lavt fosfatindtagelse plus indtagelse af ikke-absorberbare antacida
  • Arvelig - X-bunden hypofosfatæmisk rakitis eller D-vitamin-resistent hypofosfatæmisk osteomalaci
  • Erhvervet - sporadisk hypofosfatæmisk osteomalaci (fosfat-diabetes), tumor-associeret rakitis, osteomalaci 
• Generaliserede nyretubuli forstyrrelser
  • Primær renal
  • Associeret med systemisk metabolisk forstyrrelse
  • Systemisk forstyrrelse med associeret nyresygdom
  • Arvelig - medfødte stofskiftesygdomme (Wilsons sygdom, tyrosinæmi)
  • Erhvervet - myelomatose, nefrotisk syndrom og nyretransplantation
  • Intoksikation - cadmium, bly, forældede tetracykliner
• Primære mineraliseringsdefekter
  • Arvelig
  • Erhvervet
    • Difosfat behandling
    • Fluorbehandling
• Tilstande med hurtig knogledannelse med eller uden en relativ defekt i knogleresorptionen
  • Postoperativ hyperparatyreoidisme med osteitis fibrosa cystica
  • Osteopetrosis
• Defekt matrix-syntese - fibrogenesis imperfecta ossium
• Diverse
  • Magnesium-afhængige tilstande
  • Parenteral ernæring
  • Aluminium intoksikation
  • Isofosfamid behandling

Disponerende faktorer¹

• Mødre med dårlig D-vitamin-status
  • Underernærede
  • Muslimske kvinder, som tildækker sig
• For tidligt fødte børn
  • På grund af utilstrækkelig tilførsel af kalcium og fosfor
• Mørklødede - den mørke hud reducerer penetreringen af ultraviolet lys

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Rakitis (engelsk syge)

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   
• Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge - vejledning og anbefalinger | Sundhedsstyrelsen 2025
• Anbefalinger om D-vitamin og calcium | Borger | Sundhedsstyrelsen 2024

Illustrationer

• Foto af barn med rakitis