Hallucinationer

Basisoplysninger

Definition

• Sanseoplevelse uden relevant påvirkning af sanseorganet¹
• Adskilles fra vrangforestillinger, som er fastlåste og urimelige opfattelser uden samtidige sanseindtryk

Forekomst

• Hyppigheden af symptomet i befolkningen er ukendt
• Hørelsesoplevelser af enkeltord (som eget navn) og fejlperceptioner ved indsovning er hyppige

Diagnostisk tankegang

• Hallucinationer kan være symptom på psykotiske lidelser som akutte psykoser, svær depression, mani og skizofreni
• Hallucinationer forekommer også ved organiske hjernelidelser inklusiv demens, delirium, delirium tremens og ved misbrug af alkohol og narkotiske stoffer. Alt som kan påvirke hjernefunktionen alvorligt, vil kunne give hallucinationer
• Pseudohallucinationer defineres af visse forfattere som tilstande, hvor patienten f.eks. hører stemmer, men ved med sig selv at disse oplevelser er bedrag. Andre kalder disse tilstande for "hallucinationer med indsigt". Skelnen mellem hallucinationer og pseudohallucinationer er utilstrækkeligt underbygget både fra klinisk, eksperimentel og teoretisk synsvinkel

Hvorfor henvender patienten sig?

• De færreste patienter med hallucinationer opsøger læge på grund af disse, men kan komme på grund af andre symptomer fra den bagvedliggende lidelse
• Ofte er det pårørende som kontakter læge

Diagnostiske faldgruber

• Organiske årsager til hallucinationer kan være vigtige at opdage (f.eks. grundet tumor cerebri), og kan være enkle at behandle (f.eks. ved fejlmedicinering)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Psykoser, generelt

• Hørehallucinationer er almindelig ved psykotiske tilstande
• Ved mani og depression er stemningslejet desuden abnormt
• Ved kortvarige psykoser er der ofte agitation og forvirring
• Ved skizofreni ses betydelig funktionsnedsættelse indenfor mange områder uden, at det kan forklares ved abnormt stemningsleje

Akutte og forbigående psykoser

• Heterogen gruppe lidelser kendetegnet ved akut indsættende psykotiske symptomer som vrangforestillinger, hallucinationer og sansebedrag og med udtalt afvigende adfærd
• Akut debut defineres som en hurtigt tiltagende udvikling af et klart patologisk klinisk billede i løbet af to uger eller mindre
• Der foreligger ingen holdepunkter for organiske årsagsfaktorer ved disse lidelser
• Rådvildhed og forvirring er ofte tilstede, men desorientering med hensyn til tid, sted og egen person er ikke tilstrækkelig vedvarende eller alvorlig til at retfærdiggøre diagnosen organisk delirium
• Fuld helbredelse opnås gerne indenfor få måneder, og ofte i løbet af få uger eller dage
• Hvis lidelsen vedvarer udover 2-3 måneder, skal diagnosen ændres
• Lidelsen kan i nogle tilfælde være forbundet med akutte belastende livsbegivenheder, som er indtruffet en til to uger før lidelsens debut

Skizofreni

• Generelt kendetegnes de skizofrene lidelser ved fundamentale og karakteristiske ændringer af tænkning og perception, og af inadækvat eller affladet affekt
• Klar bevidsthed og intellektuel funktion er som regel opretholdt, selv om en vis kognitiv forstyrrelse kan udvikles over tid
• De vigtigste psykopatologiske fænomener omfatter tanke-fradrag (også kaldet tanketyveri), tanke-påføring, tanke-udspredning, tanke-hørlighed, påførte handlinger, viljesimpulser eller følelser, vedvarende bizarre vrangforestillinger, tredje-persons hørehallucinationer med kommenterende eller diskuterende stemmer, sproglige tankeforstyrrelser og negative symptomer (så som sløvhed, initiativløshed, passivitet, m.v.)
• Skizofreni kan være kontinuerlig eller episodisk med progredierende eller stabil funktionspåvirkning, eller med fuldstændig eller delvis remission
• Diagnosen skizofreni skal ikke stilles, hvis der er udtalte depressive eller maniske symptomer, medmindre skizofrenisymptomerne var tilstede før den affektive lidelse
• Diagnosen skizofreni skal heller ikke stilles ved åbenbar organisk hjernelidelse eller under intoksikation eller abstinens

Rusmiddelbrug

• Akut rus med LSD, cannabis, PCP, ecstasy og beslægtede stoffer kan give forbigående hallucinationer
• Langvarig brug af alkohol eller narkotika kan give vedvarende syns- og hørelseshallucinationer, ofte med et dystert indhold

Abstinensbetinget delirium / abstinenstilstande

• En gruppe symptomer af variabel sammensætning og alvorlighed, som opstår ved absolut eller relativt ophør af indtag af et psykoaktivt stof efter vedvarende brug af stoffet
• Abstinenstilstanden er tidsbegrænset og afhængig af typen af psykoaktivt stof, varighed af indtagelsen og den indtagede dosis umiddelbart før ophør
• Abstinenstilstanden kan ledsages af kramper
• Ofte kombineret med grov tremor og visuelle hallucinationer
• Andre tegn på misbrug er ofte forekommende
• De hyppigst forekommende abstinenstilstande er efter misbrug af alkohol eller benzodiazepiner

Organisk delirium, som ikke er udløst af alkohol eller andre psykoaktive stoffer

• Organisk hjernesyndrom med uspecifik årsag kendetegnes ved samtidig forstyrrelse af bevidsthed og opmærksomhed, perception, koncentrationsevne, hukommelse, psykomotorisk adfærd, følelsesliv og døgnrytme
• Symptomerne fluktuerer
• Sværhedsgraden varierer fra mild til meget alvorlig
• Varighed med behandling ofte få dage og op til en uge, men kan vare længere
• Tegn på alvorlig somatisk lidelse er ofte udtalt og dominerer billedet

Demenstilstande

• Alzheimer's sygdom, multiinfarkt demens, Lewybody-demens og andre
• Hos ældre, evt. ved præsenil tilstand, udvikler sig over længere tid
• Gradvis reduktion i intellektuelle og kognitive evner sammen med nedsat hukommelse
• Tidlige tegn på mangel på initiativ, tab af arbejdslyst, negligering af rutineopgaver, tiltagende glemsomhed
• Senere tegn er tab af koncentration, manglende evne til at deltage i diskussioner, uvæsentligheder bliver genstand for urimelig store bekymringer, perseverende tale, adfærd og tanker
• Graden af vågenhed er ikke påvirket

Lokale CNS-processer

• Ofte andre fokale tegn
• Symptomer kan være relaterede til specifikke hjerneområder
• Ved øget intrakranielt tryk kan varierende psykiske symptomer optræde sammen med neurologiske symptomer

Medicinbivirkninger

• Organisk delirium. Ved specifikt virkende medikamenter som L-Dopa, bromocriptin m. fl. kan rene hallucinatoriske tilstande ses

Epilepsi

• Vidt spektrum af tilstande som skyldes cerebrale funktionsforstyrrelser - inddeles i generaliserede og partielle (fokale) former
• Generaliseret epilepsi er generelle anfald uden fokal start eller aura - tonisk-kloniske anfald, absencer, myoklonier, atoniske
• Partiel epilepsi er fokale eller lokaliserede anfald, som nogle gange går over i generelle anfald
• Udenfor anfald er neurologisk status ofte normal, eller der afdækkes neurologiske skader eller udfald

Tilstande, som kan fejltolkes som hallucinationer

• Posttraumatisk stress disorder - vedvarende "genoplevelse" af tidligere traumatiske hændelser med stærke emotionelle reaktioner
• Tinnitus - ingen oplevelse af meningsindhold i lyden

Sygehistorie

Centrale element

Generelt

• Mange patienter vægrer sig ved at fortælle om deres oplevelser
• Særlig aktuelt ved nyopstået alvorlig psykosocial belastning

Hvornår begyndte det?

• Akut eller snigende?
• Sammenhæng med psykosociale stressorer?
• Ændring i fysisk helbred eller medikamentel behandling?
• Kom hallucinationerne sammen med andre psykiske symptomer?

Senere udvikling?

• Kommer og går generne?
• Varighed?
• Sammenhæng med andre hændelser (psykosociale eller medicinske)?
• Effekt af tidligere behandling?

Type hallucinationer?

• Erfaring kan tyde på en vis sammenhæng med årsag:
  • Syn - organisk lidelse
  • Hørelse - psykiatrisk lidelse
  • Somatisk smerte (som kan opleves ved taktile hallucinationer) - depression og monosymptomatisk psykose

Hallucinatorisk indhold?

• Psykotiske og forvirrede patienter kan nogle gange handle efter deres hallucinationer: Hvis patienten får besked på at udføre alvorlige handlinger, skal dette tages alvorligt
• Der er vis sammenhæng med årsag:
  • Dystert anklagende - melankoli og alkoholhallucinose
  • Bizarre (umulige) - skizofreni
  • Tilfældige (ofte ligegyldige) - organisk lidelse
  • Små væsener/dyr - abstinensdelir
  • Skiftende og af forbigående interesse - mani
  • Historiske - demens
  • Recidiverende ensartede - epilepsi

Andre problemer?

• Differentialdiagnosen afgøres oftest på baggrund af andre oplysninger om patientens liv og helbred:
  • Debutalder, arbejdsevne, stemningsleje, somatisk helbred og behandling, forhold til rusmidler

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand
• Neurologiske udfald eller andre tegn på neurologisk sygdom
• Psykomotorisk uro
• Stemningsleje
• Koncentrationsevne
• Hukommelse
• Emotionel kontakt under undersøgelsen
• Paranoide forestillinger

Specielt

• Evt. mini mental status (MMS)
• Oftalmoskopi

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Evt. Hb, SR, CRP, kreatinin, elektrolytter, HbA1c, TSH, leverprøver. Derudover tages prøver som den somatiske tilstand indicerer
• Alkoholtest, medicin - og rusmiddelanalyser hvis indiceret

Andre undersøgelser på hospital

• EEG og CT/MR af hjernen bør foretages ved første gangs psykose 
  • Ca. 1 % af patienter med psykose på psykiatrisk hospital får påvist tumor cerebri

Tiltag og råd

Henvisninger

• Til relevant specialist eller specialafdeling. Oftest psykiater, intern mediciner eller neurolog

Indlæggelser

• De fleste patienter med nyopstået eller akut forværring i hallucinationer bør indlægges til akut undersøgelse og behandling
• Ved behov for indlæggelse mod patientens vilje:
  • Tvangsindlæggelse

Råd

• Urolige, stærkt ængstelige eller deprimerede patienter med hallucinationer kan være til fare for sig selv eller andre og skal ikke være uden kontinuerligt opsyn
• Ved langvarige eller svage symptomer med kendt årsag og rolig forløb kan behandling foregå i almen praksis

Hvad du bør informere patienten om

• Information til patienten skal præsenteres med en vis takt, da mange patienter med hallucinationer tror på dem og vil yde modstand ved for pågående påstande om psykiatrisk sygdom
• Patienten bør i første omgang præsenteres for, at du har fundet tegn på sygdom som kan være alvorlig og derfor kræver indlæggelse på sygehus for nærmere undersøgelse, (evt. kun nærmere undersøgelse og opfølgning)
• Behandlingen afhænger af diagnose og årsag til udvikling af hallucinationerne og sigter mod behandling af grundsygdommen

Patientinformation

• Hallucinationer