Somatisering

Basisoplysninger

Definition

• Betegner kropslige symptomer, hvor somatiske forklaringer ikke kan påvises eller ikke står i forhold til de oplevede gener
• Somatiseringssymptomer kan inddeles i individuelle tilstande betinget af symptomer og sværhedsgrad
• Helbredsangst hører under somatoforme tilstande, hvor patienten frygter alvorlig somatisk sygdom uden symptomer svarende hertil
• Somatisering findes i alle grader fra ganske milde symptomer til meget svære. I de alvorligere tilfælde regnes det ind under de såkaldte somatoforme forstyrrelser
• Funktionelle tilstande er en anden betegnelse for somatisering

Forekomst

• Somatisering er meget hyppigt både hos raske, ved de fleste reelle somatiske lidelser og ved visse psykiatriske lidelser
• Somatisering ses også som et mere isoleret fænomen ved den gruppe lidelser, som kaldes somatoforme tilsande. Disse udgør et lille mindretal af personerne som somatiserer
• Forekomsten af alle somatiseringslidelser er rapporteret meget forskelligt mellem internationale undersøgelser og aldersgrupper. Således er prævalens rapporteret 11-21 % hos yngre, 10-20 % for 50-65 årige og 1,5-13 % hos ældre >65 år¹
• For ikke-vestlige flygtninge er prævalensen nogenlunde ens på tværs af oprindelsesland og højere end i den almene befolkning. Somatisering er stærkt forbundet med øvrig psykopatologi (især PTSD) og muligvis også med psykiske traumer. Det er ikke klart, om somatisering opstår som resultat af tortur, eller den tilkomne PTSD²

Diagnostisk tankegang

• Undersøge om somatisk forklaring på klagerne kan påvises
• Undersøge om psykiatrisk forklaring på klagerne kan påvises
• Vigtig at gøre dette hurtigt for at undgå kronificering

Hvorfor henvender patienten sig?

• Patienterne søger læge for at få afklaret et somatisk symptom eller en bekymring om somatisk sygdom, som de er bange for at have
• Patienter med denne type problemer udgør en betydelig andel af klientellet i almen praksis og hos en række praktiserende speciallæger
• Patienterne søger ofte hjælp og udredning flere gange, da den beroligelse som et negativt resultat giver dem, kun er kortvarig

Diagnostiske faldgruber

• Somatisk sygdom
• Husk mange somatiske sygdomme kan give både psykiske og somatiske symptomer
• Efterundersøgelse af mennesker med "psykisk lidelse" afslører, at der hos et antal patienter senere kunne påvises somatisk sygdom, som kunne forklare de initiale "psykiske" symptomer
• Man må antage, at ikke alle eksisterende sygdomme er beskrevet endnu eller kendt af alle læger, hvorfor man bør være opmærksomhed på sjældne tilstande

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Organisk sygdom

• Organisk sygdom skal selvsagt udelukkes på en adækvat måde (sådan som symptomet ville blive udredt hos alle andre patienter)

Psykiatrisk sygdom

• Der skal undersøges for primær psykiatrisk lidelse
• De mest aktuelle er depression, angstlidelse, skizofreni og paranoide lidelser - i denne rækkefølge

Sygehistorie

Centrale elementer

Generelt

• Spørg om relevante symptomer i forhold til mulige somatiske differentialdiagnoser
• Spørg om tidligere sygdomme og resultater af undersøgelser
• Indhent epikriser evt.

Somatiseringslidelse

• Er sygehistorien påfaldende?
• Er sygehistorien præget af samme eller meget skiftende klager?
• Mener patienten selv at have mere bekymring for helbredet end andre?
• Er der klare psykosociale belastninger knyttet til symptomerne/bekymringen?

Psykiatrisk lidelse

• Undersøg for tidligere psykiatriske lidelser og spørg om andre symptomer på sådan lidelse for at klarlægge mulig somatisering

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Ved en somatiseringslidelse er det vanskeligt at foretage en balanceret udredning
  • Gør man for lidt, bliver patienten fornærmet og føler sig mistænkeliggjort, eller man risikerer at overse alvorlig sygdom
  • Foretager man stadig nye undersøgelser, bliver både lægen og patienten frustrerede over alle de normale fund. Undersøgelserne kan desuden være ubehagelige, dyre eller farlige for patienten. Man øger naturligt også risikoen for tilfældige fund uden patologisk betydning, som kan medføre øget uro ved patienten
• Stop undersøgelserne, der hvor du ellers ville have stoppet dem
• Vær, som ellers, åben for at revurdere situationen, hvis der kommer nye momenter. Husk: selv en hypokonder kan blive somatisk syg. Undersøgelser af sådanne patienter over tid viser klart, at læger kan tage fejl

Supplerende undersøgelser

I almen praksis³

• Undersøgelser udover det som er nødvendigt for at afklare patientens tilstand på en rimelig måde, er kontraindicerede, da de vil bidrage til at øge patientens angst og tvivl
• Nye symptomer skal vurderes, men skal ikke nødvendigvis føre til ny udredning
• Faste kontrolrutiner kan hindre tilfældige akuttider og brug af lægevagt

Tiltag og råd

Henvisninger

• De færreste af disse patienter er interesseret i psykiatrisk kontakt, men ved vedvarende og tilbagevendende gener bør dette foreslås, som en støtte for patienten til at tackle plagerne
  • Undgå at være bastant med diagnosen - mange patienter vil have vanskeligt ved det, og det er både unødvendigt og unyttigt
  • I flere byer findes der liaisonenheder, der interesserer sig for disse patienter og tilbyder dem behandling

Råd

• Man bør prøve at lære at mestre og lindre symptomerne frem for altid at lede efter årsagerne
• Lad patienten tale ud om sine bekymringer, men patienten skal også få del i lægens vurderinger
• God service til disse patienter betaler sig, fordi de ellers vil belaste praksis og sekundærsektoren yderligere

Behandling

• Det er vanskeligt at behandle somatoforme tilstande. Som nævnt er det vigtigt, at tilstandene diagnosticeres tidligt, således at iatrogene skader kan mindskes. Hvis diagnosen ikke stilles, kan forskellige somatiske indgreb medføre varige skader og komplikationer, og patienten kan blive ledt ind i en stresstilstand af selvmodsigende og forvirrende udsagn og indgreb fra forskellige læger. Dette sker ofte som følge af patientens udtalte “doctor shopping”. Målet med en behandling er derfor først og fremmest at undgå sygdomsprogression. Her er det ofte nyttigt at inddrage patientens familie for at forklare om sygdommens natur
• The Extended Reattribution and Management model, eller den såkaldte TERM-model⁴ blev udviklet i begyndelsen af 1980'erne og har vist god effekt i videnskabelige undersøgelser. De centrale elementer er genbeskrivelse og håndtering af patientens symptomer i en ny forståelseskontekst
• Modellen er opbygget omkring konsultationsprocessen og består af fem punkter
  1. Forståelse: symptomanamnesen gennemgås mhp. at afdække patientens sygdomsforståelse
  2. Lægens bord: lægen sammenfatter undersøgelsen og tager stilling til evt. andre undersøgelser
  3. Forhandling af forståelsesmodel: sygdomsmodellen forklares til patienten, og somatoforme reaktioner normaliseres
  4. Planlægning af efterforløb: alt afhængig af sværhedsgrad, kan patienten afsluttes eller henvises til specialistbehandling
  5. Håndtering af kroniske tilfælde: begrænsning af antal behandlere og aktivering af pårørende. Behandling med antidepressive midler i lav dosering eller antiepileptika, som ved andre smertetilstande kan overvejes
• Terapien kan vanskeliggøres af, at patienter med somatoforme tilstande ofte har svært ved at udtrykke deres følelser med ord (aleksitymi)

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Giv patienten information om, at du ikke finder tegn til somatisk sygdom, og at du regner med, at symptomerne vil fortage sig efter en tid (det plejer de)

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Forskningsklinikken for funktionelle lidelser - information til pårørende