Cannabismisbrug

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ved åben samtale 
• Analyse af urin kan bekræfte, at der findes cannabisprodukter i kroppen

Tilstande, der kan forværres af cannabisbrug

• Andet rusmiddelmisbrug eller medikamentmisbrug
• Personlighedsforstyrrelse
• Psykose/skizofreni
• Depression

Sygehistorie

• Aktiv udspørgen i forhold til tobak, alkohol, medikamenter og rusmidler anbefales 
• Koncentrationsproblemer eller psykiske problemer er vanligt
• Luftvejsgener 

Relevante spørgsmål i forhold til afhængighed

• Hvor længe varer et gram hash? Hvor mange doser (joints) ryger du per dag? Hvor mange joints laver du af et gram?
• Ryger du om morgenen?
• Hvor mange dage per uge eller per måned indtager du cannabis? 
• Blander du med tobak? Ryger du også cigaretter? 
• Fører dit cannabisforbrug til problemer for dig: Som angst, ændret søvn eller ændret appetit, eventuelt hoste? 
• Fører dit forbrug af cannabis nogle gange til, at du ikke gør ting, du ønsker at gøre eller burde gøre? Det kunne for eksempel være i forhold til studier eller arbejde 
• Har du nogle gange tænkt på at skære ned eller stoppe cannabisbrugen? 
• Har du nogle gange forsøgt at stoppe eller trappe ned? 

  • Hvad skete der? 

  • Blev søvnen påvirket? 
  • Blev du irritabel eller oplevede du ændret humør?

Kliniske fund

• Under rusen 

  • Røde øjne og hurtig puls 

  • Afslappet, ligegyldig, emotionelt ustabil
• Uafhængig af rus 

  • Psykiske eller personlighedsmæssige ændringer 

  • Koncentrationsproblemer og svækket korttidshukommelse 
  • Søvnbesvær

Tegn på afhængighed

• Trang og tilbagevendende tanker om at bruge cannabis
• Manglende kontrol af forbruget 
• Klarer ikke at stoppe eller reducere forbruget 
• Planlægger i forhold til stofbruget, deltager ikke i aktiviteter, hvor stof ikke er tilgængeligt 
• Fortsat brug på trods af oplevede negative erfaringer 
• Udvikling af

  • Øget tolerance og/eller

  • Abstinenser 

    • Abstinenser ved ophør med daglig indtagelse kan spænde fra

      • psykiske symptomer som nervøsitet, nedtrykthed, humørsvingninger og mareridt til

      • rent fysiske symptomer som hedeture, træthed og nattesved¹

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Det er sjældent nødvendigt at anvende blodprøver eller urinprøver, når patienten er åben om sit forbrug
• THC kan påvises i blod i dage efter indtag af enkelt dosis 
• THC nedbrydningsprodukter kan påvises i urin i dage til uger
• Ved regelmæssig brug kan THC eller nedbrydningsprodukter påvises i urin i flere uger efter sidste indtagelse

Andre undersøgelser hos specialist el undersøgelse på sygehus

• Der er ikke direkte nogen indikation for, at undersøgelser er nødvendige ved cannabisafhængighed. Det bør dog overvejes, om der er symptomer på psykose

Behandling

Behandlingsmål

• Bidrage til at reducere eller standse cannabisbrug

Generelt om behandlingen

• Ingen enkelttiltag eller specielle behandlingsformer er dokumenteret virksomt hos et flertal af patienter
• Kortlægning af motivation er ofte gavnlig

  • Ved manglende motivation, informer om effekter ved brug af cannabis 

  • Tilbyde hjælp og støtte
• Kortlægge afhængighed og eventuelt abstinensproblemer

  • Tilbyde hjælp og støtte 

  • Give specifikke råd i forhold til afvænning
• Kognitiv adfærdsterapi har vist at kunne reducere forbrug og bidrage til vedligeholde afholdenhed² 
• Familie-baserede interventioner kan være nyttig hos unge 
• Kort motivationsorienteret intervention er også vist at kunne være nyttig hos unge med cannabisafhængighed
• Medikamenter har ingen central plads i behandlingen

Håndtering i almen praksis

• Samtalen med patienter bør være præget af indlevelse og forståelse
• Hovedformålet med kontakten i almen praksis bør være, at patienten accepterer en henvisning til rusmiddelbehandling i kommunalt regi, og følger op på denne. Patienten kan dog også selv henvende sig til kommunal behandling uden henvisning

Råd til patienten

• Undersøg patients erfaringer med reduktion eller rygestop – og byg på gode erfaringer
• Anbefal gradvis reduktion af forbruget før fuldt stop
• Anbefal brug af cannabis-produkter, med lavere indhold af THC
• Anbefal at dagens første brug af cannabis udsættes til senere på dagen
• Da cannabis for mange indtages socialt, vil det ofte være nødvendigt at analysere brugerens sociale kontekster og et ophørs eventuelle sociale konsekvenser
• Foreslå brug af nikotin erstatningsmidler, hvis det er aktuelt at slutte med at ryge samtidig 
• Giv råd om god søvnhygiejne
• Undgå koffein sent på dagen
• Foreslå afspænding
• Foreslå undervisning for patient og eventuelt pårørende om symptomer, varighed og alvorlighedsgrad af symptomer ved afvænning
• Giv råd om at undgå situationer eller forhold, som associeres med rusbrug
• Ordiner evt. kortvarig beroligende medicin (få uger), hvis det viser sig at være nødvendigt 

Medicinsk behandling

• Der er ingen godkendte medicinske interventioner for behandling af cannabisafhængighed
• Brug af vanedannende medicin bør undgås, men benzodiazepiner kan være aktuelt som hjælpemiddel ved abstinens 

  • Kortvarig ordination, fx for 2-4 dages brug

• Der findes australsk forskning om brug af cannabinoider i form af en inhalator (Nabiximols). Behandlingen er modelleret efter brug af nikotinpræparater til rygeafvænning, men er ikke godkendt til dette formål i Danmark³

Andre medicinske behandlinger

• Andre medicinske behandlinger ordineres på relevant indikation

Anden behandling

• Diagnosticere og behandle eventuel samtidig psykisk sygdom

Forebyggende behandling

• Information om cannabis og faren ved brug

Henvisning

• Indlæggelse til overvågning, hvis et mindre barn har indtaget hash
• Ved voksne og unge henvises til kommunal behandling. Kommunalbestyrelsen har pligt til at undersøge behandlingsbehovet og tilbyde relevant behandling indenfor 14 dage ifølge Servicelovens §101
• Vurder indlæggelse hos voksne med 

  • kraftige psykiske symptomer 

  • hjerte- og kar symptomer hos patienter med tidligere kendt hjerte- og karsygdom 

Opfølgning

Plan

• Tæt opfølgning af personer som vil afslutte forbruget
• Gradvis øgning af meningsfulde daglige aktiviteter er af stor betydning for at undgå, at personen genoptager rygning på grund af kedsomhed eller følelse af, at tilværelsen er stillestående

Hvad bør man kontrollere?

• Motivation
• Psykisk sundhed

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Studier tyder på, at brug af cannabis i ungdommen ofte fortsætter ind i voksenalder
• Ved mere moderat forbrug er det mest almindelige dog, at forbruget er begrænset til ungdomsårene

Komplikationer

• Der er dokumentation for, at brug af cannabis er associeret med øget risiko for senere at udvikle psykose og skizofreni⁴

  • Denne sammenhæng er tydeligst for unge med cannabisafhængighed 

  • Sammenhængen har også en dosisafhængig karakter med forhøjet fare for psykoseudvikling med stigende forbrug
• Akutte psykoser under hashrus forekommer også 

  • Disse psykoser kan i visse tilfælde vende tilbage adskillige år efter

• Regelmæssig brug kan medføre de samme gener fra luftvejene som regelmæssig tobaksrygning 

  • Det er beregnet, at rygning af en joint fører til samme grad af påvirkning af luftvejene som rygning af 2-5 cigaretter

• Intoksikation

  • Rusen er stærkt varierende fra person til person

  • Hos uerfarne hashrygere kan den være præget af lattermildhed og appetitsvingninger samt lettere ændringer i perceptionen, hvor farver og lyde opleves anderledes end normalt
  • Hos mere erfarne hashrygere er rusen mindre markant, og mere præget af sløvhed

Prognose

• Erfaringer tyder på, at 1 af 10 brugere udvikler afhængighed 
• Tidlig start af cannabisbrug

  • øger faren for afhængighed og risikoen for psykisk sygdom

  • er associeret med dårligere social, emotionel og intellektuel udvikling
• Det er ligeledes vigtigt at tale med brugere, som holder med at ryge, om at holde øje med deres alkoholforbrug

Baggrundsoplysninger

Definition

• Cannabis er det mest brugte illegale rusmiddel i Danmark og internationalt 
• Cannabis er en samlebetegnelse på produkter fra planten Cannabis sativa, og de mest kendte former er hash, pot, skunk og cannabisolie
• Cannabis virker primært gennem det aktive stof THC (delta-9-tetrahydracannabinol), og indholdet af THC i cannabis-produkter har været støt stigende de sidste 50 år

Forekomst

• I Danmark har cannabis været i brug som rusmiddel fra ca. 1960, men i Østen og Sydamerika har det flere hundrede års historie
• Brugen af cannabis er størst blandt unge 

  • Forbruget har været stigende i en årrække, men ligget stabilt de sidste fem år

  • Over 40 % af unge angiver, at de havde røget hash eller marihuana mindst en gang

    • Andelen af unge, som angav forbrug den sidste måned, er omkring 10 %

• Livstidsforbruget blandt voksne svarer til det for unge, men kun ca. 4 % af voksne har brugt cannabis inden for den sidste måned
• I aldersgruppen 16-24 år har omkring 20 % brugt cannabis det sidste år 

Brugsmåder

• Rygning er traditionelt den mest almindelige måde at indtage cannabis på – de seneste år er andre måder blevet mere almindelige, men der findes ikke omfattende tal på dette

  • Den rulles i cigaretpapir, eventuelt sammen med almindelig tobak, og inhaleres (joint)

    • En joint kaldes også en J, spliff, reefer

  • Kan også ryges som hash/tobaksblanding i såkaldt chillum, pibe, bong osv. 
  • Hash, som ryges, giver en karakteristisk sød lugt
• Cannabis-produkter kan også spises i mere eller mindre ren form 

  • Cannabis kan bruges i for eksempel bagværk 

  • Ved at spise cannabis er det vanskeligt at forudse effekten på grund af individuelle forskelle i absorption og forskellige koncentrationer af de aktive stoffer, og fordi der går lang tid, hvor man intet mærker til virkningen af cannabis
  • Der kan også dannes aktive metabolitter, som medfører fare for ukontrollerbar og langvarig rus

Virkestoffer

• Pot består af tørrede blade af plantens topskud eller blomster

  • Pot kan også indeholde plantestilke og frø

  • Farven er brun eller grønlig
• Hash er cannabisharpiks som er blandet med cellulose fra planten. Dette bliver så koncentreret og derefter presset til plader eller klumper 

  • Farven varierer fra lys brun eller grøn til næsten sort

• Cannabisolie er en mere koncentreret form af cannabis, hvor plantesaften trækkes ud ved hjælp af et opløsningsmiddel, og derefter dampes ind til et olielignende produkt 
• Cannabisprodukterne indeholder flere stoffer som har potentiale for at påvirke hjernen 

  • Tetrahydrocannabinol (THC) er det primære psykoaktive stof

  • THC binder sig til specifikke receptorer i hjernen (CB1-receptorer) og til perifere receptorer (CB2-receptorer), hvor det blokerer for adgangen for anandamid
  • Et andet stof af betydning for virkningerne af cannabis er cannabidiol (CBD). Cannabidiol er ikke psykoaktivt i sig selv, men det reducerer nogle af de negative virkninger af THC, blandt andet risikoen for psykose og påvirkningen af korttidshukommelsen, da CBD øger tilgængeligheden af anandamid
  • Binding til disse receptorer kan påvirke humør, hukommelse, kognition, søvn og appetit
• Pot indeholder oftest 3-10 % THC, hash 10-20 % og cannabisolie 15-60 %. De seneste år er indholdet af THC steget dramatisk i hash, fra et gennemsnit på 8 % i år 2000 til et gennemsnit på 25 % i 2016⁵
• Nogle af de nyere former (fx skunk) kan indeholde højere niveauer af THC end de traditionelle præparater 

  • Der er indikationer på, at højere koncentrationer øger faren for afhængighed, øger faren for psykose, og har en stærkere negativ virkning på korttidshukommelsen

• Syntetisk cannabis, fx spice indeholder et stof, der har fuld agonist effekt på CB1 og CB2-receptorerne, i modsætning til THC, der er en partiel receptoragonist. Effekten og de negative følgevirkninger af syntetisk cannabis lader til at være markant værre end naturligt forekommende cannabis

Rusoplevelsen

• Rusoplevelsen beskrives oftest som en tilstand med afslapning og velbehag 
• For omgivelserne virker den påvirkede afslappet og glad, og ofte snakkesalig og positiv, og mere åben og social end normalt. Er der indtaget store mængder cannabis virker han eller hun dog sløv og fraværende
• Sanseindtryk forstærkes ofte under rusen, typisk en forstærket oplevelse af farver og smag, og musikoplevelser kan blive mere intense 
• Den kritiske sans svækkes under rusen, mange får latteranfald og kan virke fjollede 
• Virkelighedsopfattelsen kan forstyrres i varierende grad 
• Rusoplevelsen kan variere meget mellem personer, og mellem rusepisoder hos samme person 

  • Oplevelsen påvirkes af variationer i egen sundhed, af aktuel social sammenhæng samt af forventninger 

  • Forskellige koncentrationer og forskellige doser kan også medføre varierende rusoplevelser
• For nogle bliver ruseffekten meget ubehagelig og præget af paranoide forestillinger eller psykoselignende symptomer

Ruseffekter

• Ved rygning kommer effekten hurtigt, med maksimal rusoplevelse efter 20-30 minutter 

  • Ved fortsat indtag kan denne tilstand holdes ved lige længe 

  • Efter 3-6 timer vender personen tilbage til normaltilstanden, men typisk træt og ukoncentreret
• Vanlige fysiske effekter under rusen: 

  • Røde øjne 

  • Tør mund 
  • Øget puls 
  • Øget appetit
• Ud over de ønskede effekter af rusen er der nogle almindelige supplerende effekter: 

  • Svimmelhed og træthed er ikke usædvanligt

  • Koncentrationen svækkes som regel sammen med reaktionsevne og evne til kritisk vurdering 

    • Svækket reaktion og koncentration kan påvises op til 24 timer efter, at den akutte rus er ovre. Derfor er bilkørsel ikke lovligt, så længe cannabis kan påvises i urinen (det kan påvises i mindst 5 døgn – ofte længere

  • Korttidshukommelsen og tidsopfattelsen forstyrres 

    • Korttidshukommelsen kan være svækket op til 2 døgn efter rusen

  • Akutte depressioner, akutte angstanfald eller forfølgelsesforestillinger kan forekomme 
  • Virkelighedsopfattelsen kan forstyrres, og der kan udvikles egentlig psykose
• Både virkninger og bivirkninger kan ændres og forstærkes ved samtidig brug af andre narkotiske stoffer eller alkohol

Hvorfor henvender patienten sig?

• Blandt personer, som søger hjælp i sundhedsvæsenet for misbrug, er der kun en lille andel, som angiver cannabis som hovedproblemet¹. I det kommunale system har langt hoveddelen af de, der har henvendt sig for at få hjælp til et rusmiddelproblem i Danmark, angivet cannabis som hovedproblemet
• Hvilke symptomer ses i almen praksis⁶: 
  

  • Luftvejsgener 

    • Opblussen af astma 

    • Symptomer forenelig med kronisk obstruktiv lungesygdom 
    • Tæthed i brystet eller vedvarende hoste
  • Psykiske sygdomme eller gener 

    • Angstsymptomer, panik, paranoia 

    • Depression 
    • Forandret personlighed 
    • Opblussen af tidligere eller underliggende psykisk sygdom, herunder psykose
  • Koncentrationsproblemer 

    • I forbindelse med skolearbejde eller studie

  • Jobproblemer, eller problemer i andre sociale sammenhænge
• Nogle søger hjælp på grund af vanskeligheder med at stoppe brug af cannabis

Læs også om cannabisbrug og sociale og sundhedsmæssige konsekvenser

Disponerende faktorer

• Brug i ung alder
• Brug af andre rusmidler
• Psykisk sygdom før start af cannabisbrug

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Fare for afhængighed
• Øget risiko for forværring af tidligere psykisk sygdom
• Fare for svækkelse af hukommelse og koncentration ud over rusepisode

Link til patientinformation

• Cannabismisbrug og behandling
• Cannabisbrug og sociale og sundhedsmæssige konsekvenser
• Cannabis og sundhed - rapport fra Vidensråd for Forebyggelse
• Tegning af cannabisplante

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb