Opioidabstinens

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Symptomer, som opstår ved ophør eller reduktion i tilførsel af opioider, jvf. ICD-10 kriterier for opioidafhængighedssyndrom:

1. Stærkt ønske om stoffet (craving)
2. Kontrolsvigt, magter ikke at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen
3. Abstinenssymptomer
4. Toleransudvikling, der behøves mere stof for at opnå samme effekt
5. Stoffet har en dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug
6. Fortsat brug på trods af erkendt skadevirkning

Sygehistorie

Kortlægning af problemet

• Hvilken type stof anvendes?
• Varighed af forbrug? 
• Tid siden sidste indtagelse?
  
  • Alternative behandlinger som bruges for at lindre abstinenssymptomerne?
  • Hvorfor standse med at tage rusmiddel nu?
  • Tidligere abstinenssymptomer og andre symptomer?
  • Andre medicinske problemer og tilhørende medicinering?
    
    • Hjertesygdom
    • Åndedrætslidelser

Opioidabstinens

• Patienter med opioidabstinens kan som regel give nøjagtige oplysninger om dosis, tid for sidste dosis og lignende opioider med kort halveringstid (heroin) kan give abstinenssymptomer allerede efter 4-8 timer
  
  • Opioider med lang halveringstid (metadon) giver abstinenser efter ca. 24 timer. De fleste abstinenssymptomer klinger af efter 1-3 uger, men visse symptomer som influenzalignende symptomer og depressive symptomer kan persistere over måneder
• Abstinens versus medicinsk sygdom?
  
  • Det er en klinisk udfordring at skille abstinenssymptomer (rhinoré, tåreflåd, mavesmerter, diarré, opkastninger, lægkramper, gåsehud, dyspnø) fra symptomer, som kan skyldes en underliggende medicinsk tilstand
• Infektionssygdomme forekommer hyppigt
  
  • Endokardit, septisk emboli, osteomyelit, septisk artrit, hjerne- og epiduralabsces, virushepatit, hudinfektioner, infektioner relateret til HIV-infektion

Kliniske fund

• Opioidabstinenssymptomer er:
  
  • Øget hjertefrekvens/puls
  • Svedeture
  • Uro/rastløshed
  • Tremor
  • Pupildilatation
  • Mavesmerter, kvalme, opkastning, diarré
  • Ængstelighed og irritabilitet
  • Knogle- og ledsmerter
  • Gaben
  • Løbende næse og/eller tåreflåd
  • Gåsehud

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver
  • Hb kan være lav både som følge af ernæringssvigt og evt. blødninger i mave-tarmkanalen
  • Blodsukker (for at udelukke hypoglykæmi)
  • CRP, elektrolytter, kreatinin, alkalisk fosfatase, GGT, bilirubin
  • Amylase hvis pankreatit mistænkes

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Som regel ikke nødvendigt med supplerende undersøgelser udover syre-base
• Røntgen af thorax
  
  • Aspirationspneumoni forekommer blandt patienter med abstinens
  • Intravenøse stofmisbrugere har ofte afsvækket immunforsvar og har følgelig øget risiko for lungebetændelse og andre infektioner     
• EKG
  
  • Indikation afhænger af patientens alder, de kliniske omstændigheder og de foreliggende symptomer og tegn
  • Den adrenerge storm kan udløse hjerteinfarkt hos risikopatienter

Differentialdiagnoser

• Abstinens fra andre rusmidler
• Angst
• Panikangst
• Hyperventilation

Behandling

Behandlingsmål

• Det langsigtede mål bør være vellykket nedtrapning og seponering af opioider, subsidiært at undgå at forbruget af opioider eskalerer, og at håndtere komplikationer korrekt.

Generelt om behandlingen

• I princippet 3 behandlingsalternativer for afvænning:
  1. Ophør uden supplerende medicinsk behandling
  2. Symptomorienteret lindrende behandling
  3. Nedtrapning med aftagende doser af et opioid
• Psykosociale støttetiltag i tillæg til medikamentel behandling af abstinenser letter de akutte symptomer og øger andelen, som forbliver rusfrie²
• Det er kontraindiceret at udskrive opioide agonister, hvis der ikke foreligger reel afhængighed
• Ved reel afhængighed er alternativerne:
  • Afvænning
  • Stabilisering for diagnostisk afklaring: Er patienten i en abstinensfase? Er der komorbid psykisk lidelse: psykose, depression?
  • Substitutionsbehandling

Håndtering i almen praksis

• Patienter som oplever abstinenser efter seponering af opioider, som er anvendt til smertebehandling, kan behandles i almen praksis, når en nedtrapning kan ske i samarbejde mellem lægen og patienten
• Optræder der problemer i nedtrapningen, bør der imidlertid ske en henvisning til kommunen eller regionen

Råd til patienten

• Hold styr på mængden af tabletter, som du tager. Anvend gerne en pilleæske
• Kontakt din læge, hvis du oplever, at du får uforklarlige symptomer, herunder influenzalignende symptomer eller smerte
• Vær klar over, at alle opioider påvirker smertetærsklen. Der vil derfor være en overgangsfase, hvor du oplever flere smerter end vanligt

Medicinsk behandling

• Der henvises til artiklen om substitutionsbehandling ved afhængighed af opioider

Henvisning

• Patienter med andre behandlingskrævende lidelser, som kræver indlæggelse, bør henvises til den relevante behandling, med beskrivelse af de tiltag, der er taget for at håndtere abstinenstilstanden
• Er der udelukkende tale om en rusmiddelrelateret lidelse, er det kommunalbestyrelsens ansvar at tilbyde behandling for denne gennem de kommunale misbrugscentre
• Er der tale om opioidafhængighed hos en psykiatrisk patient, er det regionens ansvar at tilbyde et sammenhængende tilbud

Opfølgning

• Opfølgning bør ske ved det kommunale rusmiddelcenter

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Selve abstinenssymptomerne kan relativt hurtig være overstået, afhængigt af typen af opioid, eller de kan vare op til en måned eller mere 

Prognose

• Opioider
  • Opioidabstinenssymptomer er ubehagelige men aftager over tid
  • Dødelige udfald af abstinens er yderst sjælden, og det er tvivlsomt, om abstinenserne er den underliggende dødsårsag
• Tilbagefald til opioidmisbrug efter vellykket abstinensbehandling er meget hyppigt for alle behandlingsalternativer

Baggrundsoplysninger

Definition

• Opioidabstinenssymptomer udvikles, når vedvarende større brug af opioid reduceres eller ophører
• Pludseligt ophør med indtagelse af opioider kan give dramatiske symptomer, men er yderst sjældent livstruende
• Mange stoffer og medikamenter giver abstinenssymptomer, når brugen af dem ophører¹

Forekomst

• Der skønnes at være ca. 5.000-10.000 intravenøse stofmisbrugere i Danmark, om end der kan være et stort mørketal
• Herudover kan opioidabstinens opstå ved reduktion eller ophør af behandling af smertetilstande med opioider
• Opioid-afhængighed udvikler sig hurtigt, og abstinenssymptomer kan ses fra sent i ungdommen og i voksenalderen

Ætiologi og patogenese

• Tolerans
  
  • Opstår efter længere tids brug af et stof, som skaber afhængighed, således at større mængder af stoffet behøves for at producere samme effekt som initialt
  • Toleransudvikling afhænger af misbrugsstof, dosis, varighed og hyppighed af brugen af stoffet og skyldes enten
    • farmakokinetiske (metaboliske)
    • farmakodynamiske (cellulære eller funktionelle) forhold
• Opioidafhængighed
  
  • Kronisk stimulering af opioidreceptorer undertrykker den endogene produktion af visse neurotransmittere af bl.a. endorfiner
• Den stimulerende effekt af opioider virker på flere niveauer:
  
  • Stimulering af dopaminerge baner giver en følelse af velvære 
  • Stimulering af noradrenerge baner giver dæmpende virkning/nedsat tonus i det sympatiske nervesystem 
  • Stimulering af hypothalamus-hypofyse giver dæmpende effekt med nedsat produktion af adrenalin og kortisol
• Den indirekte effekt, når stimuleringen reduceres eller ophører:
  
  • Dopaminerge baner: Nedtrykthed og manglende lystfølelse
  • Noradrenerge baner: Øget tonus i det sympatiske nervesystem
  • Hypothalamus: Hyperadrenerg tilstand med høj sympatikustonus og øget binyrebarkaktivitet

Disponerende faktorer

• Genetiske faktorer er meget væsentlige
• En familiehistorie for rusmiddelproblemer er en væsentlig faktor
• Tidligere vanskeligheder med alkohol, cannabis, kokain eller andre rusmidler er ligeledes disponerende for opioidafhængighed, og dermed opioidabstinenser

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Link til patientinformation

• Behandling af opioidabstinens
• Behandling af narkotikaafhængighed

Animation

• Narkotikaafhængighed