Helbredsangst

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• A.Skal være tilstede. Obsessiv rumination med påtrængende tanker eller forestillinger om at lide af en somatisk sygdom. Personen kan ikke, eller kun med stort besvær, stoppe eller bortlede sig fra tankerne
• Et eller flere af følgende symptomer:
  • B. Optagethed af fysiske symptomer og bekymringer over fysisk helbred. Bekymring eller optagethed af frygt for at have en alvorlig somatisk sygdom, eller tanker om at få en sygdom i fremtiden, eller optagethed af andre helbredsspørgsmål
  • C. Kropslig optagethed. Opmærksomhed og øget bevidsthed omkring kropsfunktioner, fysiske sensationer, fysiologiske reaktioner eller mindre kropslige problemer, der misfortolkes som værende alvorlig sygdom
  • D. Suggestivitet og autosuggestivitet. Hvis patienten hører eller læser om sygdomme, er han/hun tilbøjelig til at frygte, at han/hun har samme sygdom
  • E. Overdreven fascination af medicinsk information. Patienten læser om sygdom i bøger, søger informationer på de sociale medier og googler symptomer. De kan dog også helt undgå medicinsk information, fordi de ved, at det gør dem så angste
  • F. Frygt for smitte. En urealistisk frygt for at blive smittet eller kontamineret af noget, som man har rørt, spist, en person, man har rørt ved osv.
  • G. Frygt for at tage ordineret medicin. Frygter bivirkninger, og at de kan tage skade af det
• I tilfælde af tilstedeværelse af somatisk sygdom overstiger patientens reaktion klart, hvad der er forventeligt på baggrund af sygdommen alene
• Symptomerne kan ikke forklares bedre af anden psykisk tilstand
• Symptomerne bør være til stede det meste af tiden i mindst 2 uger
• Specifikation:
  • Svær: Tilstanden medfører betydelige subjektive gener eller påvirker funktionsevnen i svær grad
  • Let: Alle andre

Sygehistorie

• Helbredsangst er karakteriseret ved, at patienten i overdreven grad bekymrer sig om at fejle noget somatisk, eller om risikoen for at pådrage sig en sygdom
• Symptomerne fremgår af de diagnostiske kriterier
• Det absolutte hovedsymptom ved helbredsangst er obsessiv rumination, med tanker eller forestillinger om at lide af en sygdom
  • Når patienten først er kommet til at tænke på en sygdom, kan han/hun ikke, eller kun med stort besvær, slippe eller stoppe tanken igen
  • Tankerne kredser om en mistænkt sygdom, og patienten kan finde flere og flere "beviser" på at lide af en ofte alvorlig sygdom. 
• Patienten bruger meget tid på at tænke på mulig sygdom og opsøge informationer om det. Vedkommende er overdrevent opmærksom på kropslige fornemmelser og kroppens funktion, så naturlige fysiologiske fænomener som f.eks. hjertebanken mistolkes som sygdom, eller en plet på huden tolkes som cancer
• Patienten har et betydeligt suggestivt eller autosuggestivt potentiale
  • Hvis han/hun hører eller læser om sygdom, er han/hun tilbøjelig til at frygte at have samme sygdom
  • Ligeledes kan patienten føle eller frygte selv at have den sygdom, hvis nogen i familien, blandt venner, bekendte eller arbejdskolleger bliver syge
  • F.eks. provokerede en kendt fodboldspillers hjertestop under en fodboldlandskamp helbredsangst frem hos mange, der var disponerede for eller havde helbredsangst i forvejen
• Nogle søger information om sygdomme og symptomer i bøger eller på internettet. Andre undgår det, fordi de ved, at det gør dem så angste, og de ikke kan kontrollere det, når de først kommer i gang
• Patienten kan være bange for at 
  • Blive smittet med sygdom pga. noget, de har rørt, eller når de er sammen med en syg person
  • Tage medicin
  • Nogle patienter har katastrofetanker, hvor de frygter alvorlige konsekvenser f.eks. funktionsnedsættelse, at miste arbejdet, at de dør, og de kan være opfyldte med bekymringer over, hvad der skal blive af børn og ægtefælle, når de dør
• Patienten kan være afvisende overfor lægens gentagne forsikringer om, at intet alvorligt er fundet, og lægens forsøg på at berolige dem. Dette kan føre til gentagne lægekontakter, og patienten kan opsøge second opinion hos andre læger
• Helbredsangst by proxy: Patienten kan frygte, at deres barn eller ægtefælle er syg og kan gå til læge med barnet igen og igen. I modsætning til factitious tilstand (Münchhausens syndrom) by proxy) påfører patienten ikke barnet en sygdom eller skader og lyver ikke om symptomerne

Kliniske fund

• Der er ikke objektive fund eller positive parakliniske test ved helbredsangst
• Patienten kan ofte fremtræde nervøs og anspændt, idet de frygter, hvad der fremkommer ved undersøgelsen
• Diagnosen stilles klinisk ud fra sygehistorien og symptombilledet (se diagnosekriterier ovenfor) samt eksklusion af psykiatriske differentialdiagnoser

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Whiteley-6r-spørgeskemaet kan anvendes som diagnostisk screeningshjælp og til monitorering af forløbet²,³
• Udredning for somatiske lidelser skal ske på lægelig indikation - ikke på grund af patientens frygt eller forestillinger
  • Det er vist, at patienter med helbredsangst ikke eller kun forbigående kan overbevises igennem negative undersøgelser (men lægen kan i nogle tilfælde beroliges!)⁴ 

Differentialdiagnoser

• Helbredsangst i kombination med andre sygdomme
• En dansk befolkningsundersøgelse viste, at blandt patienter med helbredsangst havde
  • 21,4% en angstlidelse
  • 16,7% en depression
  • 32,1% en funktionel lidelse
  • Herudover havde 63,1% også en fysisk lidelse⁵
• De vanligste differentialdiagnoser eller komorbide tilstande samt afgrænsning i forhold ift. helbredsangst
  • Naturlig frygt for sygdom og sygdomsbekymring
    • Det er en naturlig del af livet og vigtigt for vores overlevelse, at man er opmærksom på, hvordan man har det og dermed også kan blive bekymret over, om man fejler noget, hvis man oplever symptomer eller besvær. Egenomsorgen er vigtig også for, at man søger læge i tide
    • Hvis man er blevet behandlet for en alvorlig sygdom, som f.eks. cancer, kan man frygte tilbagefald, specielt hvis man får symptomer, der kunne skyldes canceren. Man skal dog være opmærksom på, at en sådan frygt kan udvikle sig til en klinisk problemstilling, der kræver intervention
    • Men selvom bekymringerne kan være udtalte, vil man være i stand til at berolige sig selv ved at være realistisk eller skubbe bekymringerne til side. Dette er modsat ved helbredsangst, hvor patienten ikke kan kontrollere eller stoppe tankerne igen, og de tager helt magten fra patienten. Det er således symptomet rumination, der er vigtigt i skelnen mellem naturlig sygdomsbekymring og helbredsangst
    • En patient med helbredsangst, der får eller har en somatisk lidelse, vil i nogle tilfælde have en helt realistisk opfattelse af den somatiske lidelse og kunne adskille dette fra deres helbredsangst
      • Funktionel lidelse 
        • Helbredsangst er præget af patientens tanker og bekymring om symptomer, og hvad de skyldes, hvorimod de fysiske symptomer i sig selv sjældent er generende. Ved funktionel lidelse er det derimod de fysiske gener og den lidelse samt funktionsindskrænkning, disse medfører, der præger symptombilledet
        • Patienter med funktionel lidelse ønsker, at symptomerne forsvinder, hvorimod patienter med helbredsangst ønsker, at deres bekymring for symptomerne forsvinder 
        • Patienter med helbredsangst ved, at det er noget, der foregår i deres tanker, og at de grundlæggende har en psykisk sygdom (selvom dette kan være svært at erkende, når de er grebet af angsten)
        • Flere symptomer ved helbredsangst ses også hyppig ved funktionel lidelse. Symptomet rumination er dog særligt karakteristisk, og har en høj specificitet for helbredsangst
        • De to tilstande udelukker ikke hinanden og kan optræde komorbidt
      • Depression 
        • Sygdomsbekymring er et meget hyppigt symptom ved depression
        • Især ved debut af sygdomsbekymringer i sen alder skal en depression altid mistænkes
        • Ofte vil bekymringerne være stemningskongruente, dvs. de har et depressivt præg
        • Patienten har også andre depressive symptomer
        • Hvis sygdomsangsten er debuteret efter depressionen, taler det for, at den skyldes depressionen
        • Har sygdomsangsten været tilstede før depressionen, taler det for, at de to tilstande er komorbide
        • Er patienten disponeret til eller tidligere har haft depression, bør denne primære diagnose overvejes
      • Generaliseret angstlidelse og panikangst 
        • Ved angst kan patienten f.eks. frygte at skulle dø, eller at der er noget galt med hjertet.
        • Hvis disse forestillinger kun optræder under panikanfald eller anden angsttilstand, taler dette imod, at det drejer sig om helbredsangst
        • Hvis bekymringer om helbredet debuterede før angsttilstanden, taler det for helbredsangst, hvorimod det taler for anden angsttilstand, hvis denne debuterede først. 
        • Ved anden angsttilstand vil der også være andre angstsymptomer
        • Helbredsangst og anden angsttilstand kan optræde komorbidt
      • OCD 
        • Hos nogle patienter kan sygdomsoverbevisningen have præg af tvangstanke og være led i OCD, og ofte have en mere ritualiseret og tvangspræget karakter
        • Ved OCD vil der også være andre symptomer end sygdomsbekymringer/-forestillinger
      • Paranoid psykose 
        • Ved paranoid psykose med somatiske vrangforestillinger er forestillingerne af mere bizar karakter, f.eks. at man har parasitter på eller under huden eller, at man afgiver en uudholdelig kropslugt
        • Tankerne er urokkelige og ukorrigerbare. Patienten bliver ved med at finde “beviser” på sin sygdom og kan i ekstrem grad konstant søge undersøgelser.
        • Virkelighedsopfattelsen er som oftest også læderet på andre områder
        • Somatiske vrangforestillinger kan optræde som enkelt paranoia, hvor patienten er upåfaldende på andre områder⁶
      • Frontal demens
        • Sygdomsbekymringen er meget fastlåst og ukorrigerbar, selv kortvarigt, men modsat ved enkelt paranoia ikke bizarre eller udbyggede forestillinger
        • Patienten er persevererende og kan gentage de samme bekymringer igen og igen, dag efter dag
        • Patienten fremtræder ikke nødvendigvis dement på andre områder
        • Diagnosen stilles ved demensudredning

Behandling

Behandlingsmål

• At gøre patienten rask
• Sekundært at lære patienten at kontrollere sin angst og stoppe angstspiralen, før den helt overtager magten
• Beskytte patienten mod unødvendige somatiske udredninger og frugtesløse behandlingsforsøg
• At patienten får et andet livsindhold end optagethed af helbredet og sygdom
• Hvis i remission: at lære patienten faretegn på, at sygdommen er ved at vende tilbage, så recidiv kan forebygges
• Ved komorbid psykiske lidelse må det vurderes, hvilken sygdom der fylder mest hos patienten, og hvilken der primært skal behandles

Generelt om behandlingen

• Nogle patienter kan føle sig flove over, at de ikke kan kontroller deres frygt og kan føle, at de spilder lægens tid. Det er derfor vigtigt, at tage patienten alvorligt og formidle, at helbredsangst er en almindeligt forekommende lidelse
• Skyldes sygdomsbekymringen en anden psykisk lidelse, f.eks. depression, er det grundsygdommen der primært skal behandles
• Patienten med helbredsangst ved, at problemet ikke er symptomerne i sig selv, men den angst og rumination, de vækker
• Når frygten griber dem, kan det dog tage helt overhånd, og de kan opleve at miste  kontrollen. De er helt overbevist om, at de fejler noget og vil have lægen til at undersøge for det.
• En dansk undersøgelse viste, at patienter, der henvendte sig med helbredsangst      
  • Kun i 1/3 af tilfældene angav, at de alene søgte læge for somatisk lidelse
  • I 30% angav de både somatisk og psykisk problemstilling 
  • I 10% af tilfældene rent psykiske problemer
  • Modsat dette opfattede lægen det som om, at patienten meget oftere søgte læge pga. somatisk problemstilling, end patienten selv angav⁷
  • Dette tyder på en kommunikationsbrist, og peger på vigtigheden af at spørge grundigt ind til patientens forståelse af problemet

Psykoterapi

• Forskellige former for kognitiv adfærdsterapi (CBT) har vist sig effektiv, både som individuel, gruppe og som internetbaseret terapi⁸,⁹

Medicinsk behandling

• Ved helbredsangst er der fundet effekt af selektiv-serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI), men patienternes til tider udtalte frygt for medicin kan vanskeliggøre behandlingen. Det anbefales derfor at starte i meget lav dosis og at monitorere tæt i opstartsfasen for at øge tolerabilitet og tryghed

Håndtering i almen praksis

Grundliggende

• Patientens frygt for sygdom er irrationel, og det nytter ikke alene at forsøge at overbevise patienten om, at de ikke fejler noget igennem rationel argumentation
• Det nytter således ikke at forsøge at overbevise patienten igennem f.eks. scanninger eller andre parakliniske test. Det har højst en forbigående effekt. Det kan dog berolige lægen og derigennem reducere antallet af undersøgelser⁴ 
• Hjælp patienten til identificere tidlige tegn på, at tankerne er ved at løbe løbsk, og støt dem i at afbryde tankerækkerne og skifte fokus, før det kører op i en spids
• Man kan som illustration af, hvordan tankerne og angsten kan løbe af med en, anvende denne figur
• Patienten med helbredsangst har et kognitiv bias, med tilbøjelighed til altid at frygte det værste
  • Man kan forsøge at arbejde med dette ved, sammen med patienten, at gennemgå de mulige forklaringer på et symptom eller sundhedsproblem og sætte løselige sandsynlighedsprocenter på hver forklaring (f.eks. i en cirkel), for derigennem at illustrere, at den værst tænkelige mulighed ikke er sandsynligt
  • Målet er, at patienten selv lærer at være opmærksom på sit kognitive bias og lærer sig teknikken, så den kan bruges til at stoppe tankerækken  
• Lyt og spørg ind til patientens tanker og forestillinger, så det bliver muligt målrettet at adressere og arbejde med misforståelser
• Forsøg at identificere, hvad der udløser helbredsangsten hos den enkelte, fx arbejdsstress, konflikter i hjemmet, træthed
• Hvis hyppige lægebesøg er et problem, så lav aftaler sammen med patienten om en hensigtsmæssig sygdomsadfærd, når man bliver bange for at fejle noget eller får symptomer.
  • Hvornår skal man søge hjælp
  • Hvornår er det ikke nødvendigt?
  • Hvordan kan lægen hjælpe patienten med at styre det?

Henvisning

• Ved betydelige gener, hvor patienten ikke responderer på behandlingstiltag
• Der ses ofte en forbigående bedring efter lægebesøg, hvorefter patienten henvender sig igen med sygdomsbekymringer. Hvis der fremkommer et sådant repetitivt mønster, bør patienten henvises til behandling ved specialist
  • Praktiserende psykolog eller psykiater med kvalifikationer i behandling af helbredsangst
  • Internetbaseret psykoterapi
    • Der henvises til Funktionelle Lidelser ved Aarhus Universitetshospital (helbredsangst)
    • Tilbuddet er landsdækkende
    • Der må ikke være betydende psykiatrisk komorbiditet, patienten skal kunne anvende en computer og ikke være ordblind
    • Behandlingen varetages af en psykolog, og patienten ser ikke nødvendigvis en læge, hvorfor den praktiserende læge må tage ansvar for evt. somatiske problemstillinger og medicinering
    • Region Midtjylland
      • Specialiseret behandlingstilbud til patienter med helbredsangst ved Funktionelle Lidelser ved Aarhus Universitetshospital
    • Region Sjælland ved Center for Funktionelle Lidelser i Køge
    • Region Nordjylland og Syddanmark: patienterne i behandles hospitalspsykiatrien
    • Region Hovedstaden
      • Specialiseret tilbud ved Klinik for Funktionelle Lidelser på Frederiksberg Hospital, men patienterne kan også behandles i psykiatrien

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

• Helbredsangst kan debutere i alle aldre, men debuterer oftest tidlig i livet
• Generelt ligner patienter med helbredsangst baggrundsbefolkningen med hensyn til tilknytning til arbejdsmarked og uddannelse¹,¹⁰
• Hovedparten er i arbejde på trods af deres sygdom¹,¹⁰
• Patienter med helbredsangst kan have et stort forbrug af sundhedsydelser, og i alvorlige tilfælde kan sygdommen medføre invaliditet⁷,¹¹,⁹
• Sygdommen kan have store konsekvenser for livskvalitet og familieliv
• I værste tilfælde kan tilstanden være økonomisk belastende i betaling for second opinion og undersøgelser i udlandet eller i privat regi
• Er i risiko for iatrogen påførte skader, pga. undersøgelser eller behandlingsforsøg på utilstrækkelig indikation

Prognose

• Undersøgelse i almen praksis har vist, at sygdommen i 54,3% af tilfældene havde varet i 2 år eller mere¹
• Ubehandlet har sygdommen ofte et kronisk eller cyklisk forløbende. Der kan være store udsving i intensitet, og patienten kan været helt symptomfri i perioder, ligesom  spontan remission også kan forekomme⁷
• Behandlingsresultaterne er generelt gode, men recidiver kan forekomme⁹
  • Disse er dog som regel lettere at behandle igennem genopfriskning af tidligere indlærte behandlingsteknikker og identifikation af evt. udløsende faktor
  • Helbredsangst er ikke forbundet med øget dødelighed eller forekomst af somatiske lidelser, men en høj psykiatrisk komorbiditet kan øge dødeligheden

Baggrundsoplysninger

Definition

• Patienten bekymrer sig i sygelig grad om at fejle noget somatisk, eller om risikoen for at pådrage sig en alvorlig sygdom.
• Patienten kan i overdreven grad være optaget af kroppen og dens funktioner 

Forekomst

• 3,1 % af den danske befolkning lider af helbredsangst, heraf 1,7% i svær grad¹⁰
• Udenlandske undersøgelser har fundet prævalencer fra 0,8-9,0%¹², ¹³
• En dansk undersøgelse fandt, at prævalencen for helbredsangst i almen praksis er 9,5% af de 18-65-årige, der søgte læge med et nyt helbredsproblem, og yderligere 2,5% har det i mild grad¹
• Helbredsangst er lige hyppigt blandt mænd og kvinder og jævnt fordelt på alder, dog er der en tendens til en overhyppighed blandt de helt unge¹,¹⁰
• Lidelsen er lidt hyppigere blandt personer uden uddannelse men herudover ikke associeret til uddannelse, ægteskabelige forhold og/eller øvrige socioøkonomiske forhold¹⁰ 
  
   

Ætiologi og patogenese

• Helbredsangst deler ætiologi og neurobiologi med andre angstlidelser

Disponerende faktorer

• Kan ikke altid identificeres
• Der er en betydelig genetisk arvelighed i sygdommen
• Neurotisk personlighedsstruktur 
• Social indlæring igennem forældre og andre
• Belastet opvækst og overgreb  
• Større livsbegivenheder 
  • F.eks. alvorlig sygdom i nær familie og dødsfald.   

Udløsende faktorer

• En udløsende faktor kan ikke altid identificeres.
• Somatisk sygdom hos patienten.
• Stress, belastninger, emotionelle traumer
• Iatrogen, f.eks. at lægen overfortolker tilfældige fund ved undersøgelser eller dårlig kommunikation omkring fund og baggrund for undersøgelser.
• Sygdom blandt familie, venner, kollegaer mv. 
• Omtale af sygdom på sociale medier, TV, i bøger mv.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Helbredsangst

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM vejledning om funktionelle lidelser