Social fobi

Diagnose

Diagnostiske kriterier iflg. ICD-10

• Social fobi er klassificeret med de øvrige fobiske angsttilstande, herunder agorafobi og de specifikke fobier
• Ifølge ICD-10 skal følgende kriterier være opfyldt:
  • De psykologiske, adfærdsmæssige, eller autonome symptomer er den primære manifestation af angst og er ikke sekundære til andre symptomer, så som vrangforestillinger eller obsessioner
  • Angsten er begrænset til eller mest fremtrædende i særlige sociale situationer
  • Den fobiske situation søges undgået, hvis muligt
  • Adfærden skal subjektivt opleves urimelig eller overdreven

Sygehistorie

• Patienterne oplever angst, når de fornemmer at kunne blive centrum for kritisk opmærksom, hvorfor det ikke er alle situationer med andre mennesker der udløser angst
  • Eksempler er angst for at tage ordet i grupper af mennesker, spise eller drikke på offentligt sted, udføre bestemte handlinger, mens nogen ser eller hører på, tiltale fremmede, tale i telefon med fremmede
  • Patienterne er særdeles optagede af og bekymrede for, hvad andre tænker om dem
  • De føler ofte angst i nærvær af autoritetspersoner
• Kropslige gener
  • Vanlige gener er rødme, sveden, rysten, tørhed i munden, hjertebanken, følelse af at skulle besvime - og vedkommende frygter, at andre kan bemærke det
  • Dette kan føre til, at man ikke magter at være sammen med andre mennesker i de nævnte situationer
• Katastrofetænkning er almindelig
  • Patienterne bliver fokuserede på alt, som kan gå galt i sociale sammenhænge
  • Kritisk efterrationalisering af de hændte situationer sker, hvorfor angsten kan forværres, hvis dette ikke sker med terapeut
• Undvigelsesadfærd udvikles efterhånden
  • De undlader at fortælle om deres sociale angst på grund af skam og frygt for ikke at blive taget alvorligt
  • De manøvrerer udenom de belastende situationer. Det vil sige, at de isolerer sig fra de situationer, hvor de oplever ubehag
  • Dette fører til ensomhed, og det kan føre til reducerede muligheder for uddannelse og arbejde
  • Modløshed og depression kan følge
  • Misbrug af alkohol eller medicin kan være forsøg på lindring af symptomerne
• Komorbiditet
  • Alvorlig depression sammen med social angst øger risikoen for selvmord
  • Patienter med social angst og alkoholisme vil undgå gruppebaseret terapi¹

Relevante angstskalaer

• Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS)
• Hamilton Angstskala

Kliniske fund

• Sygehistorien er karakteristisk
• Patienterne er præget af undvigelsesadfærd og undgår ofte også at søge professionel hjælp
• Usikre i specifikke sociale sammenhænge

Andre undersøgelser hos specialist

• Grundig psykopatologisk undersøgelse for at udelukke anden psykiatrisk tilstand

Differentialdiagnoser

• Agorafobi
• Svær generthed
• Depression

Behandling

Behandlingsmål

• At blive fri for den indskrænkning som sygdommen lægger på livsudfoldelsen
• At lære at mestre de sociale situationer
• At fjerne eller dæmpe symptomerne i disse situationer 

Generelt om behandlingen^1,2,3,4,5,6

• Kognitiv samtaleterapi og medikamentel behandling med SSRI er dokumenteret effektive
• Sammenligning af effekten af kognitiv terapi versus farmakoterapi har ikke vist konsistent bedre effekt af den ene behandling frem for den anden¹, men
  • I et korttidsperspektiv er farmakoterapi muligvis noget bedre¹
  • I et langtidsperspektiv synes kognitiv terapi at være bedre^1,3
  • Kombinationsbehandling (kognitiv + farmakologisk) bliver ofte forsøgt, men dokumentation for en additiv effekt er mindre^6,3

Håndtering i almen praksis

• Afklaring af sygdomsforløb med henblik på vurdering af mulighed for psykiatrisk tilstand som årsag til angstsymptomerne, herunder depression med angst, sekundært enten forløb ved egen læge med samtaler eller henvisning til psykolog
• Vurdering af behov for opstart af SSRI

Råd til patienten

• Social træning under vejledning er vigtigt
• I de letteste tilfælde kan enkel information om sygdommen bidrage til at bryde en ond cirkel
• Med indsigt vil nogle patienter selv kunne træne sig op til at mestre de angstfremkaldende situationer, dog med behov for hjælp til at gennemgå situationer for at undgå negativ efterrationalisering efter eksponering

Medicinsk behandling

• SSRI 
  • Udgør førstelinjebehandlingen for sværere social angst^6,3,4
  • Responsraten ligger typisk mellem 50 % og 80 % efter 8-12 ugers behandling¹
  • Sammenligninger mellem forskellige SSRI og venlafaxin (SNRI) har ikke vist, at noget præparat er bedre end andre i behandlingen af social angst³
• Varighed
  • Behandlingen bør sandsynligvis vare i 12 uger, før man evt. afskriver behandlingen som uvirksom¹
  • Ved god effekt synes denne at kunne fortsætte med vedligeholdelsesbehandling 
  • Seponering efter 3-5 måneder giver recidivrater på 20-60 %. Behandling bør derfor fortsættes mindst 6-12 måneder efter respons på medicinen³

Andre medikamenter

• Benzodiazepiner
  • Er afhængighedsskabende og skal principielt undgås
  • Clonazepam er i flere studier vist effektiv³, men bør pga. risiko for udvikling af afhængighed og tolerans principielt være tidsbegrænset. Ved ophør af behandling allerede efter 4-8 uger kan der optræde seponeringssymptomer (angstsymptomer, støj- og lysoverfølsomhed, søvnforstyrrelser m.fl.)⁶

Ved behovsbehandling¹

• Ved social angst som kun optræder sporadisk i bestemte situationer (præstationsangst), er "ved behovs"-behandling mulig
• Aktuelle præparater er betablokkere og benzodiazepiner
• Betablokker
  • F.eks. propranolol
  • Tages ca. 1 time før optræden
  • Betablokkere anbefales i Danmark ikke som behandling ved angstlidelser⁶
• Benzodiazepin
  • Tages mindst 30 minutter før optræden. Effekten vil kunne vare i flere timer
  • Patienten bør afprøve effekten før "offentlig" optræden af hensyn til evt. ugunstig sedativ effekt
  • Obs. risiko for at skabe psykisk afhængighed og misbrug hvorfor anvendelse bør være sjælden

Anden behandling

Kognitiv terapi^1,4,5,6

• Baggrund
  • Kognitiv adfærdsterapi mod social angst er rettet mod den onde cirkel af forventede negative tanker - "min stemme vil ryste, og de andre vil tro, jeg er ved at miste grebet"- og undgåelsesadfærd, som fører til øget situationsangst, uhensigtsmæssig adfærd og et negativt selvbillede
• Kognitiv terapi kombineret med eksponering
  • Kan give gode resultater
  • Patienten formidles indsigt i hvilke kropslige gener der kan opstå, og hvad den fysiologiske forklaring er
  • Patienten læres op til at tackle generne ved at indse, at disse er forståelige og ufarlige
  • Patienten trænes gennem eksponering til at bruge denne forståelse, når symptomerne optræder
• Øgende eksponering for angstfremkaldende situationer
  • Træning i mestring af angsten kan også foregå ved en gradvis øget eksponering for de angstfremkaldende situationer (tilvænning)
  • Man starter med at opholde sig en kortere tid i en situation, hvor man kun oplever moderat angst. Derefter trapper man eksponeringen gradvis op til længere varighed i stadig mere truende situationer. Efterhånden vil man kunne vende sig til angsten og opleve, at angsten aftager og forsvinder
• Mål for bedring
  • Klinisk bedring indtræder i løbet af 6-12 uger og yderligere bedring kan indtræde over de efterfølgende måneder
  • Når patienten kan tolerere de fysiske symptomer i sociale situationer uden at miste kontrollen, er tilstanden i færd med at bedres afgørende
• Varighed
  • Ugentlige behandlinger over 12-16 uger - enten individuelt eller i gruppe. Varigheden for individuel terapi er 45 min. og i gruppe typisk længere
  • Behandlingen bliver ofte kombineret med "hjemmeøvelser"
• Internetbaserede oplæg viser lovende resultater⁵

Henvisning

• Mange patienter kan blive behandlet af praktiserende læge eller psykolog
• Ved mistanke om sværere psykiatrisk komorbiditet
• Når behandlingen ikke lykkes, er henvisning aktuel

Henvisning til internetpsykiatrien

• Internetpsykiatrien tilbyder gratis behandling af let til moderat angst eller depression hos voksne i alderen +18 år
• Der er kort ventetid på behandlingen, som foregår online via et tekstbaserede selvhjælpsprogram. behandlingen vil være skriftligt støttet af en psykolog

Hvem er behandlingen i internetpsykiatrien for?

• Behandling i internetpsykiatrien er især relevant for borgere, som har tid og overskud til at arbejde selvstændigt med det tekstbaserede behandlingsprogram
• Behandlingen kræver derfor en høj grad af motivation og selvindsigt hos patienten, så de selv kan arbejde med behandlingen af en let til moderat angst

Hvem skal ikke tilbydes behandling i internetpsykiatrien? (eksklusionskriterier)

• Behandlingen er et afgrænset tilbud, som er karakteriseret ved en asynkron og begrænset kontakt til psykologen, hvorfor nogle patienter ikke vil få tilstrækkeligt gavn af tilbuddet
• Behandlingen er derfor ikke egnet til patienter, der:
  • samtidig lider af skizofreni, bipolar lidelse eller beslægtede lidelser
  • har ubehandlet PTSD eller OCD
  • har en personlighedsforstyrrelse
  • har en belastningsreaktion som f.eks. stress
  • har et misbrug af alkohol eller stoffer
  • er i høj risiko for selvmord
  • er i anden psykologisk behandling
  • har svært ved at læse og skrive dansk

Opfølgning

Plan

• Efter behandlingen er det en fordel at kontrollere og følge op på forløbet, så man sikrer, at den medicinsk behandling ikke bliver seponeret for tidligt, og at patienten ikke glemmer det lærte fra den kognitive terapi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet har sygdommen ofte et kronisk forløb med tendens til at vare livet ud

Komplikationer

• Øget sandsynlighed for samtidig anden psykiatrisk sygdom
• Medikamentafhængighed
• Alkohol, overforbrug

Prognose

• Uden behandling har lidelsen et kronisk forløb
• Med kognitiv eller medicinsk behandling vil 1/2 til 2/3 af patienterne have responderet efter 12 uger

Baggrundsoplysninger⁷  

Definition¹

• Social fobi eller social angst er overdreven angst i specifikke sociale situationer, det vil sige i samvær med andre mennesker. De nærer en overdreven angst for at blive kritisk bedømt af andre og komme til at opføre sig pinligt
• I forbindelse med angsten opstår der legemlige symptomer, som hjertebanken, sveden, tremor, rødmen etc.
• Tilstanden kompliceres af forventningsangst og undgåelsesadfærd
• Mange med socialfobi har også andre angstlidelser, f.eks. panikangst eller generaliseret angst⁵
• Social angst skiller sig ud fra almindelig skyhed, generthed og præstationsangst, ved at være langt sværere, mere gennemgribende og ved at føre til ubehagelige legemlige symptomer og funktionstab
• Social fobi opdeles ofte i to lige hyppige undertyper:
  • En generaliseret form med angst og frygt for sociale situationer, og ofte ikke angst i samvær med personer patienten er trygge ved
  • En specifik form, der er mest knyttet til præstationsangst i en gruppe 

Forekomst

• Prævalens
  • 12-måneders prævalens er 1-4 %²
  • Livstidsprævalens er anslået til 12 %
  • Mange af patienterne har komorbid generaliseret angst, fobier, depression og alkoholisme^1,4
• Køn og alder
  • Kvinder oftere end mænd, ratio 2,5:1, men lige så mange mænd som kvinder søger hjælp for problemet¹
  • Lidelsen debuterer ofte i ung alder, hyppigste debutalder er 14-16 år⁸
  • Den medfører et betydeligt handicap og afbrudte uddannelses- og karriereforløb
  • De som søger hjælp, har ofte haft symptomer gennem mange år. Det er almindeligt, at de har andre psykiatriske problemer samtidig¹
• Livstidsprævalens for andre psykiatriske problemer
  • Fobier over 50 %¹
  • Alvorlig depression og alkoholmisbrug forekommer hos 15-20 %. Komorbid alkoholisme optræder i 90 % af tilfældene sekundært til (efter) debut af social fobi^1,9

Ætiologi og patogenese

• Genetiske faktorer spiller en rolle i udvikling af social fobi¹. Specielt spiller såkaldt "early lifetime stress" i interaktion med genetiske faktorer en stor rolle⁷
• Desuden spiller uhensigtsmæssig indlæring af samværet med andre mennesker livet igennem en vigtig rolle. Der er store forventninger og krav til sociale færdigheder i vores kultur. Når de ikke kan leve op til dem, opstår der usikkerhed og angst, og deres selvfølelse bliver svækket. Dette kan resultere i, at de fremover undgår tilsvarende situationer. De bliver derved tiltagende dårligere til at klare sådanne situationer. En ond spiral er startet. De skammer sig over deres handicap, hvilket kan føre til endnu dårligere funktion og forstemning eller ligefrem depression
• Småbørn, som synes at være sky og har hæmmet temperament, har øget risiko for at udvikle social angst, når de kommer op i teenageårene. Dog udvikler de færreste sky børn denne tilstand
• Overbeskyttende og stærkt kritiske forældre bliver forbundet med social angst, men det er uklart, i hvilken grad sådanne forældre er skyld i tilstanden
• Billeddannende teknikker af afficerede personer har vist øget reaktivitet i amygdala ved eksponering for socialt provokerende situationer
• Andre studier har vist forandringer i serotonin- og dopaminsystemerne
• Social angst er forbundet med øget reaktivitet i det autonome nervesystem i skræmmende situationer¹

Konsekvenser

• Personer med social angst vil gerne undgå vigtige aktiviteter, som at gå i skole eller deltage i møder - eller de møder op men undgår aktiv deltagelse
• De præsterer dermed dårligere i skolen og i arbejdslivet. Det er mindre sandsynligt, at de finder en kæreste eller bliver gift sammenlignet med mennesker uden denne lidelse
• De fleste tilfælde af social angst er ubehandlede. Personer, der søger hjælp, har oftest haft symptomer over 10 år¹

Disponerende faktorer

• Betydelig komorbiditet med depression, panikangst og generaliseret angst^5,1

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Behandlingen kan være krævende, men udsigterne til at blive rask er gode

Link til patientinformation

• Social angst

Socialmedicin

• Psykologbehandling

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for behandling af angst hos børn og unge, Sundhedsstyrelsen 2016
• National klinisk retningslinje for behandling af angstlidelser hos voksne, Sundhedsstyrelsen, 2021
• Referenceprogram for angstlidelser hos voksne - udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Sekretariatet for Referenceprogrammer - SfR
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb