Münchhausens syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorien og symptomerne er opdigtede, påførte eller overdrevne. Symptomerne produceres bevidst, men grunden til denne adfærd er ubevidst
• Ved det beslægtede begreb "malingering" (eng.) er der et bevidst ønske om at simulere eller overdrive symptomer (fysiske eller psykiske) for at opnå en klar fordel, som f.eks. økonomisk gevinst eller straffrihed
• Patienter med Münchhausens syndrom (sygdomsefterligning/factitious disorder) søger under tiden aktivt hospitalisering og invasive smertefulde procedurer som sit primære mål. Ubehaget rammer kun patienten selv (i modsætning til Münchhausen by proxy)

Sygehistorie

• Typisk for disse patienter er, at de hyppigt skifter læge og søger nye sygehus, for at undgå at blive opdaget
• Deres symptomer og gener ændres til stadighed
• De har en høj forekomst af selvforgiftninger og selvskader for at kunne præsentere et så "korrekt" sygdomsbillede som muligt

Eksempler på selvpåførte symptomer og tegn

• Patienten tager blodfortyndende medicin, insulin eller stofskifteregulerende medicin
• Injektion af afføring under huden og derefter klage over sår, som ikke vil gro sammen
• En patient indførte nyresten (eller andre sten) i blæren via kateter
• Nogen patienter spænder musklerne og simulerer en bræthård mave for at få foretaget et akut kirurgisk indgreb i abdomen

Münchhausen by proxy, påførte symptomer og tegn på et barn (eller ældre familiemedlem)

• En kvinde injicerede urent vand fra en vase med blomster i sit barn, som fik høj feber og tegn på blodforgiftning. Dyrkning viste bakterier, som normalt ikke kunne findes i den menneskelige krop ved sygdom
• Videoovervågning viste, at et spædbarns "uforklarlige" apnøtilfælde skyldes, at moderen trak en plastpose ned over dets hoved

Sygdomsbillede

• Dramatiske præsentationer af tilsyneladende alvorlige sygdomme
• Patienten angiver symptommønstre, som passer næsten for perfekt til diagnosen og som fremstår som en lærebogs-præsentation
• Mange af disse patienter har været genstand for gentagne udredninger og operative indgreb for forskellige sygdomme
• Ved grundig udspørgning om detaljer bliver patienten påfaldende vag og inkonsistent¹

Kliniske fund

• Patienter med Münchhausens syndrom kan fremvise enhver kombination af symptomer og tegn
• I deres anstrengelser på at opnå sygehusindlæggelse, invasive udredninger og omfattende interventioner, kan disse patienter simulere enhver alvorlig sygdom som giver fysiske fund og symptomer¹

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mistanke om Münchhausens syndrom bør man foretage grundig somatisk udredning for med størst mulig sikkerhed at undgå at overse somatisk tilstand
• Ved anvendelse af elektronisk patientjournal kan mistanke styrkes
• Patienter bør forsøges overbevist om behovet for behandling af deres psykiske tilstand

Andre undersøgelser hos specialist

• Afhængig af hvilke symptomer og tegn som præsenteres, kan alle typer laboratorieprøver synes indicerede i den initiale vurdering
• Initialt kan mange undersøgelser synes relevante
• Dette er meget vanskelige patienter. Lægen kan ikke uden videre ignorere, at der kan foreligge en somatisk sygdom, selv om det er fristende at afvise. Resultatet vil i mange tilfælde være, at man ikke kan undlade at udrede patienten

Differentialdiagnoser

• Somatoforme tilstande
  • Hos disse patienter er symptomerne ikke produceret bevidst af patienten, men kan forstærkes ved en stærk fokusering på bestemte kropdele eller organsystemer og stadig søgen efter en fysisk, organisk forklaring

Behandling

Behandlingsmål

• Hurtig afdækning af tilstanden og at undgå omfattende udredning og behandling

Generelt om behandlingen¹

• Initial håndtering af patienten afhænger af sygdomsbilledet
• Patienten skal som udgangspunkt håndteres som enhver anden patient, indtil diagnosen er afklaret
• Vurder tilsyn fra eller henvisning til psykiater, hvis patienten er indlagt - ofte vil patienten afslå dette. Det kræver god forberedelse af lægen at indsamle indicier på fabrikation, konsultere og mødes med involverede kolleger evt. fra andre specialer, adressere patienten med mistanken på en ikke dømmende facon og endeligt involvere den praktiserende læge
• Patienten er generelt uvillig til at lade sig underkaste behandling af den underliggende tilstand. I en undersøgelse valgte kun 1/6 af patienterne, som blev konfronteret med diagnosen, at indgå i psykiatrisk behandling (resultatet heraf var ikke publiceret). Selv om patienten skulle være villig, findes ingen velafprøvet behandling

Medicinsk behandling

• Eventuelle psykiske tilstande tilgængeligt for medicinsk behandling bør behandles efter vanlig standard
• Der er ikke indikation for behandling med psykofarmaka udelukkende ved Munchhausens Syndrom, uden andre samtidigt forekommende tilstande. 

Anden behandling

• Psykiatrisk intervention er ikke dokumenteret at have nogen væsentlig indvirkning på prognosen. Der findes dog enkelttilfælde af god effekt af psykoterapi og herigennem reduktion af selvskade

Forebyggende behandling

• Der er ikke etablerede forebyggende behandlingsmuligheder

Henvisning

• Ved usikkerhed om diagnosen, kan det være aktuelt at henvise patienten til specialist eller sygehus. Får man mistanke om Münchhausen syndrom, bør patienten henvises til psykiatrisk vurdering (for sværere personlighedsforstyrrelse), hvad de dog ofte ikke er interesserede i
• Münchhausen by proxy er en meget alvorlig tilstand  - for "proxy" (barnet eller evt. en sårbar voksen i andres varetægt)^2,1. Det har retslig betydning og skal indberettes som børnemishandling, hvis det rammer mindreårige

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kronisk tilstand med akut forværring og sjældent med varig bedring¹

Komplikationer

• Mange komplikationer kan forekomme som følge af simulering af symptomer, afhængig af hvilke virkemidler patienten har taget i brug for at inducere symptomerne
• Selvmord har været rapporteret, og tilstanden med fabrikation af symptomer udelukker dermed ikke i sig selv alvorligere psykopatologi¹ 

Prognose

• Prognosen for patienter med Münchhausens syndrom er generelt dårlig, og tilstanden er ofte varig
• Patienter med Münchhausens syndrom kan ty til ekstreme tiltag for at simulere organiske eller psykiatriske sygdomme. Det kan påføre dem virkelig sygdom, f.eks. ved at indtage eksogene, skadelige stoffer

Baggrundsoplysninger

Definition

• En tilstand, hvor en patient præsenterer symptomer og tegn som viser sig at være "fabrikerede" og falske. Patienten producerer altså selv bevidst sine symptomer og fund, som de så ofte på dramatisk vis præsenterer for at få hjælp i sundhedsvæsenet
• Iht. ICD-10 svarer det til diagnosen "sygdomsefterligning" (F68.1) 
• Münchhausens syndrom medfører sjældent nogen økonomisk gevinst, men det kan være et råb om opmærksomhed
• Patienten lider af et dybt følt behov for at være syg. Det er en trang, som kan blive så stærk, at den får vedkommende til at skade eller forgifte sig selv for at opretholde illusionen om en organisk sygdom³
• Münchhausens syndrom by proxy er en tilstand, hvor en voksen simulerer eller skaber symptomer hos et barn for at kunne opnå en psykologisk gevinst gennem barnets hospitalisering. Tilstanden opfattes som børnemishandling og kan være livstruende for barnet²

Forekomst

• Undersøgelser finder, at helt op til 5 % af det totale antal kontakter til lægen kan forklares med Münchhausens syndrom, især neurologiske og dermatologiske henvendelser. Prævalensen er anslået til at variere mellem 0,5 og 2 %, med en betydelig overhyppighed af ansatte i sundhedssektoren
• Køn
  • Ca. 70-75 % er kvinder
• Alder
  • Incidensen er højest blandt unge til midaldrende voksne, men tilstanden er beskrevet i alle aldre^1,3

Ætiologi og patogenese

• Patienter med Münchhausens syndrom har ofte været opfattet som associeret til visse borderline personlighedsforstyrrelser og PTSD - f.eks. med dårlig impulskontrol, selvdestruktiv adfærd - men der er ikke mange prospektive studier³
• Der er muligvis et flertal med syndromet, som har lidt et alvorligt tab i barndommen eller været alvorligt syge som børn
• Relationen mellem personlighedsforstyrrelse og syndromet er således uklar
• Patienter med Münchhausens syndrom skjuler det faktum, at deres sygdom er fabrikeret. De er bemærkelsesværdigt uvillige til at blive vurderet af psykiater. De er tildækkende og vanskelige at skabe en god alliance med¹

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Münchausens syndrom 

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb