Münchhausens syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorien og symptomerne er opdigtede, påførte eller overdrevne. Symptomerne produceres bevidst, men grunden til denne adfærd er ubevidst

• Ved det beslægtede begreb "malingering" (eng.) er der et bevidst ønske om at simulere eller overdrive symptomer (fysiske eller psykiske) for at opnå en klar fordel, som fx økonomisk gevinst eller straffrihed

• Patienter med Münchhausens syndrom (sygdomsefterligning/factitious disorder) søger under tiden aktivt hospitalisering og invasive smertefulde procedurer som sit primære mål. Ubehaget rammer kun patienten selv (i modsætning til Münchhausen by proxy)

Sygehistorie

• Patienten kan have haft gentagne kontakter til forskellige læger, specialer eller sygehuse

• Symptombilledet kan skifte over tid eller fremstå usædvanligt dramatisk, komplekst eller inkonsistent

• Tidligere journaloplysninger kan vise mange undersøgelser, indlæggelser eller indgreb uden sikker samlet somatisk forklaring

• Patienten kan have svært ved at acceptere psykiatrisk vurdering eller en samlet behandlingsplan

• Der kan forekomme selvpåført skade, manipulation med prøvemateriale, indtagelse af lægemidler eller andre handlinger, der fremkalder sygdomstegn

• Mistanke bør altid vurderes varsomt, da somatisk sygdom og sygdomsefterligning kan forekomme samtidig

Eksempler på selvpåførte symptomer og tegn

• Manipulation med prøvemateriale, fx urin, blodprøver eller temperaturmålinger

• Indtagelse eller administration af lægemidler, fx insulin, antikoagulantia, thyroideahormon eller andre præparater

• Fremkaldelse eller vedligeholdelse af hudlæsioner, infektionstegn eller blødning

• Overdrivelse eller forfalskning af anamnestiske oplysninger

• Simulering af neurologiske, gastrointestinale, dermatologiske, endokrinologiske eller psykiatriske symptomer

Münchhausen by proxy, påførte symptomer og tegn på et barn (eller ældre familiemedlem)

• Ved 'factitious disorder imposed on another', tidligere ofte kaldet Münchhausen by proxy, forfalsker, overdriver, fremkalder eller fastholder en omsorgsperson sygdomssymptomer hos en anden person

• Tilstanden skal hos børn primært håndteres som en mulig børnebeskyttelsessag og ikke kun som en psykiatrisk problemstilling hos omsorgspersonen

• Den udsatte persons sikkerhed er første prioritet

• Tegn kan være uoverensstemmelse mellem anamnese og objektive fund, symptomer der kun observeres af omsorgspersonen, usædvanligt mange kontakter til sundhedsvæsenet, modstand mod beroligelse eller uforklarlig forværring under omsorgspersonens tilstedeværelse

• Ved mistanke om overgreb mod barn skal der underrettes til kommunen efter gældende regler; ved akut fare kontaktes relevante akutte myndigheder

• Diagnostik af omsorgspersonens eventuelle psykiske lidelse må ikke forsinke beskyttelse af barnet eller den sårbare voksne

Sygdomsbillede

• Dramatiske præsentationer af tilsyneladende alvorlige sygdomme

• Patienten angiver symptommønstre, som passer næsten for perfekt til diagnosen og som fremstår som en lærebogs-præsentation

• Mange af disse patienter har været genstand for gentagne udredninger og operative indgreb for forskellige sygdomme

• Ved grundig udspørgning om detaljer bliver patienten påfaldende vag og inkonsistent¹

Kliniske fund

• Kliniske fund kan variere betydeligt og afhænger af den måde, symptomer eller fund er fremstillet, overdrevet eller fremkaldt på

• Der kan være reelle objektive fund, hvis patienten har fremkaldt skade, infektion, forgiftning, blødning eller metabolisk påvirkning

• Manglende sammenhæng mellem symptomer, fund, prøvesvar og sygdomsforløb bør give anledning til journalgennemgang og kollegial drøftelse

• Samtidig somatisk sygdom må ikke overses

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Patienten bør som udgangspunkt vurderes som andre patienter med tilsvarende symptomer

• Somatisk sygdom skal udredes relevant ud fra symptomer, objektive fund, risikofaktorer og alarmsymptomer

• Tidligere journaloplysninger, prøvesvar, medicinoplysninger og indlæggelsesforløb bør gennemgås, hvis mistanken opstår

• Undgå gentagelse af undersøgelser uden ny klinisk indikation

• Ved mistanke bør én læge eller ét team så vidt muligt koordinere udredning og behandling

• Vurder risiko for selvskade, forgiftning, medicinmisbrug, infektioner og iatrogen skade

• Mistanken bør drøftes kollegialt, før den præsenteres for patienten

Andre undersøgelser hos specialist

• Afhængig af hvilke symptomer og tegn som præsenteres, kan alle typer laboratorieprøver synes indicerede i den initiale vurdering

• Initialt kan mange undersøgelser synes relevante

• Dette er meget vanskelige patienter. Lægen kan ikke uden videre ignorere, at der kan foreligge en somatisk sygdom, selv om det er fristende at afvise. Resultatet vil i mange tilfælde være, at man ikke kan undlade at udrede patienten

Differentialdiagnoser

• Somatisk sygdom, herunder sjældne eller atypiske sygdomsforløb

• Funktionelle lidelser og somatoforme tilstande

• Helbredsangst

• Dissociative tilstande

• Selvskade

• Rusmiddelrelaterede tilstande eller forgiftning

• Personlighedsforstyrrelser

• Depression, PTSD og angstlidelser

• Psykoselidelser

• Malingering/simulation, hvor der er tydelig ydre gevinst

• Iatrogene komplikationer efter tidligere undersøgelser eller behandlinger

Behandling

Behandlingsmål

• At sikre relevant udredning uden at overse somatisk sygdom

• At reducere risiko for selvpåført skade og iatrogen skade

• At begrænse unødvendige invasive undersøgelser og behandlinger

• At etablere én koordineret behandlingsplan

• At opbygge behandlingsalliance uden konfrontation eller anklage

• At identificere og behandle komorbide psykiske lidelser

• Ved 'factitious disorder imposed on another': at beskytte barnet eller den sårbare voksne

Generelt om behandlingen¹

• Initial håndtering af patienten afhænger af sygdomsbilledet

• Patienten skal som udgangspunkt håndteres som enhver anden patient, indtil diagnosen er afklaret

• Vurder tilsyn fra eller henvisning til psykiater, hvis patienten er indlagt - ofte vil patienten afslå dette. Det kræver god forberedelse af lægen at indsamle indicier på fabrikation, konsultere og mødes med involverede kolleger evt. fra andre specialer, adressere patienten med mistanken på en ikke dømmende facon og endeligt involvere den praktiserende læge

• Patienten er generelt uvillig til at lade sig underkaste behandling af den underliggende tilstand. I en undersøgelse valgte kun 1/6 af patienterne, som blev konfronteret med diagnosen, at indgå i psykiatrisk behandling (resultatet heraf var ikke publiceret). Selv om patienten skulle være villig, findes ingen velafprøvet behandling

Medicinsk behandling

• Eventuelle psykiske tilstande tilgængeligt for medicinsk behandling bør behandles efter vanlig standard

• Der er ikke indikation for behandling med psykofarmaka udelukkende ved Munchhausens Syndrom, uden andre samtidigt forekommende tilstande

Anden behandling

• Psykiatrisk intervention er ikke dokumenteret at have nogen væsentlig indvirkning på prognosen. Der findes dog enkelttilfælde af god effekt af psykoterapi og herigennem reduktion af selvskade

Forebyggende behandling

• Der er ikke etablerede forebyggende behandlingsmuligheder

Henvisning

• Henvisning til psykiatrisk vurdering bør overvejes ved mistanke om sygdomsefterligning, særligt ved selvskade, forgiftning, gentagne indlæggelser, invasive indgreb, betydelig komorbiditet eller diagnostisk usikkerhed

• Henvisning kan også være relevant for at vurdere personlighedsforstyrrelse, PTSD, depression, angst, rusmiddelproblemer eller anden psykisk lidelse

• Ved mistanke om 'factitious disorder imposed on another' er den udsatte persons sikkerhed første prioritet

• Ved mistanke om, at et barn udsættes for forfalsket, overdrevet eller fremkaldt sygdom, skal der underrettes til kommunen efter gældende regler

• Ved akut fare for barnet eller en sårbar voksen kontaktes relevante akutte myndigheder

• Psykiatrisk vurdering af omsorgspersonen må ikke forsinke beskyttelse af barnet eller den sårbare voksne

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kronisk tilstand med akut forværring og sjældent med varig bedring¹

Komplikationer

• Mange komplikationer kan forekomme som følge af simulering af symptomer, afhængig af hvilke virkemidler patienten har taget i brug for at inducere symptomerne

• Selvmord har været rapporteret, og tilstanden med fabrikation af symptomer udelukker dermed ikke i sig selv alvorligere psykopatologi¹ 

Prognose

• Prognosen er ofte vanskelig, især ved langvarige forløb, betydelig selvskade, komorbid personlighedsforstyrrelse, rusmiddelproblemer eller manglende behandlingsalliance

• Tidlig mistanke, koordineret håndtering og begrænsning af skadelige undersøgelser kan reducere risiko for iatrogen skade

• Der findes ikke sikker evidens for én specifik behandling, men enkelte patienter kan profitere af stabil behandlingskontakt og psykoterapeutisk behandling af komorbiditet

• Ved 'factitious disorder imposed' on another afhænger prognosen for den udsatte person af, hvor hurtigt forholdet erkendes, og om beskyttelse iværksættes

Baggrundsoplysninger

Definition

• En tilstand, hvor en patient præsenterer symptomer og tegn som viser sig at være "fabrikerede" og falske. Patienten producerer altså selv bevidst sine symptomer og fund, som de så ofte på dramatisk vis præsenterer for at få hjælp i sundhedsvæsenet

• Iht. ICD-10 svarer det til diagnosen "sygdomsefterligning" (F68.1) 

• Münchhausens syndrom medfører sjældent nogen økonomisk gevinst, men det kan være et råb om opmærksomhed

• Patienten lider af et dybt følt behov for at være syg. Det er en trang, som kan blive så stærk, at den får vedkommende til at skade eller forgifte sig selv for at opretholde illusionen om en organisk sygdom²

• Münchhausens syndrom by proxy er en tilstand, hvor en voksen simulerer eller skaber symptomer hos et barn for at kunne opnå en psykologisk gevinst gennem barnets hospitalisering. Tilstanden opfattes som børnemishandling og kan være livstruende for barnet³

Forekomst

• Forekomsten er usikker, da tilstanden ofte skjules og sjældent diagnosticeres systematisk

• Tilstanden beskrives hyppigst i hospitalsbaserede og specialiserede kliniske materialer

• Prævalenstal varierer betydeligt afhængigt af definition, setting og metode

• Der er beskrevet overrepræsentation blandt personer med sundhedsfaglig viden eller tæt kontakt til sundhedsvæsenet, men dette er ikke sikkert belyst

• Tilstanden ses hos både kvinder og mænd og i forskellige aldersgrupper, men mange kliniske materialer beskriver hyppigst unge til midaldrende voksne

Ætiologi og patogenese

• Patienter med Münchhausens syndrom har ofte været opfattet som associeret til visse borderline personlighedsforstyrrelser og PTSD - fx med dårlig impulskontrol, selvdestruktiv adfærd - men der er ikke mange prospektive studier²

• Der er muligvis et flertal med syndromet, som har lidt et alvorligt tab i barndommen eller været alvorligt syge som børn

• Relationen mellem personlighedsforstyrrelse og syndromet er således uklar

• Patienter med Münchhausens syndrom skjuler det faktum, at deres sygdom er fabrikeret. De er bemærkelsesværdigt uvillige til at blive vurderet af psykiater. De er tildækkende og vanskelige at skabe en god alliance med¹

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Münchausens syndrom 

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Royal College of Paediatrics and Child health. Perplexing Presentations/Fabricated or induced illness in children - guidance  https://childprotection.rcpch.ac.uk/resources/perplexing-presentations-and-fii/