Vaccine ved sårskader

Generelt

• Boosterdosis mod tetanus anbefales givet som difteri-tetanus vaccine (DT)
  • Ved manglende beskyttelse mod tetanus foreligger næsten altid manglende beskyttelse mod difteri
• Fuld vaccinering anbefales, når personen ikke er vaccineret, eller ved ukendt vaccinationsstatus
  • Tetanus vaccine: 2 doser à 0,5 ml med 2 mdr. interval, 3. dose på 0,5 ml sættes 6-12 mdr. efter 2. dosis
• Børn, som er i spædbarnsprogrammet, bør ved skade om muligt få den relevante kombinationsvaccine, så dosis kan indgå i vaccinationsprogrammet
• Normalt vaccinationsprogram: Sidste dosis i 5-årsalderen, men i militæret ny dosis i 18-19 årsalderen

Anbefaling

HTIg = Humant tetanusimmunglobulin. 2 vaccinationer giver beskyttelse i 1 år, 3 vaccinationer i 5 år og revaccination (4 vaccinationer) i 10 år*

Obs når der gives HTIg i forbindelse med start eller færdiggørelse af en primær vaccinationsserie, skal der gives en ekstra dosis tetanusholdig vaccine en måned efter

• Aldrig tidligere vaccineret: dag 0: HTIg + vaccine, 1 måned: vaccine, 2 måneder: vaccine, 1 år: vaccine
• Vaccineret 1 gang tidligere: dag 0: HTIg + vaccine, 1 måned: vaccine 1 år: vaccine
• Vaccineret 2 gange tidligere: dag 0: HTIg + vaccine, 1 måned: vaccine

Tetanus

• Se egen omtale her i Lægehåndbogen
• Nedenstående er også baseret på Statens Seruminstituts vejledning for Difteri- og tetanusprofylakse samt Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, udgivet af Centers for Disease Control and Prevention (CDC)²

Bakterien og smitterisiko

• Tetanus skyldes et eksotoksin, som udskilles af bakterien Clostridium tetani under dens vækst
• Bakterien kræver anaerobe eller tilnærmet anaerobe forhold, og den vokser derfor bedst i væv med ringe blodforsyning, fx i sår, hvor der findes meget dødt væv, fremmedlegemer og blodansamlinger
• Tetanussporer findes i jord og i tarmen hos dyr og mennesker
• Bakterien findes særligt i afføring fra græssende dyr
• Infektion kan opstå, når bakterien kommer ind i huden gennem sår eller bløddelsskader, som er forurenet med kontamineret jord
• Risikoen for tetanusinfektion er stor ved større skader, men også mindre sårskader, der opfattes som ubetydelige, kan give anledning til sygdommen

Tetanus sygdommen

• Inkubationstiden ved tetanus er 3-21 dage, afhængig af inokulationsmængden
• Tetanus kaldes også stivkrampe efter hovedsymptomet, som er toniske muskelkramper
• Sygdommen rammer nervesystemet og giver som første symptom ofte stivhed i kæberne, og spasmer i ansigtsmuskulaturen
• Senere udvikles generelle kramper i hele kroppen og respirationsbesvær
• Sygdommen er meget smertefuld og kan forårsage kraftig sved
• Letaliteten ved tetanus er 10-90%, afhængig af alder (højest hos spædbørn og ældre) og inkubationstid (højest ved kort inkubationstid)

Brug af vaccine og immunglobulin ved sårskader

Sårskaden

• Den klassiske skade, man forbinder med tetanus, er en person, der har trådt på et rustent, snavset søm, men også dybe bid, brandsår og mindre stikskader kan introducere sporer under huden
• Kroniske sår hos ældre patienter bør også føre til overvejelse om revaccination
• Under inkubationstiden vil tetanusbakterien danne toksin i såret, og toksinet vil bindes til nervevæv

Målet med postekspositionel profylakse

• Målet med postekspositionel profylakse er at neutralisere eventuelt tetanustoksin, før det binder sig til nervevævet
• Dette kan gøres ved aktiv immunisering i form af revaccination med tetanusvaccine, som medfører, at immunapparatet straks reagerer og danner antitoksiske antistoffer (boostereffekt)
• Dette vil formodentlig være meningsfyldt op til 3 uger efter eksposition 
• Hvis patienten ikke er færdig-immuniseret, og der er gået nogen tid siden sidste vaccination, skal der ved urene sår også tilføres antitoksiner ved passiv immunisering, dvs. injektion af specifikt immunglobulin

Specifikt immunglobulin

• I dag bruges specifikt humant tetanusimmunglobulin (HTIg), som er lavet af plasma fra immuniserede donorer, med højt niveau af specifikke antistoffer mod tetanus

Tiltag ved sårskader

• Det er vigtigt, at der udføres god sårvask og sårrevision så tidligt som muligt efter skaden
• Behovet for postekspositionel vaccine med eller uden specifikt tetanusimmunglobulin er derefter afhængigt af, om såret kan opfattes som rent eller urent/med særlig stor risiko, og af patientens vaccinationsstatus
• Det er derfor vigtigt først at fastslå, om patienten har gennemført primær vaccination, og om han/hun er blevet revaccineret senere i livet
• Et rent sår
  • Er et sår, som ikke er synligt forurenet, eller er renset og revideret inden seks timer efter, at skaden indtraf, så forurenet og dødt væv er fjernet
• Et urent sår/sår med særlig risiko
  • Er et synligt forurenet sår eller et sår med dødt væv, som ikke er revideret indenfor de første seks timer efter, at skaden indtraf
  • I tvivlstilfælde, fx ved dyb stikskade eller skade i stærkt forurenet miljø, bør såret uanset vurderes som urent
  • Læsioner med devitaliseret væv, f.eks. følger efter stumpe slag  
  • Læsioner med fremmedlegemer
  • Læsioner efter 3. gradsforbrændinger og 2. gradsforbrændinger, der er større end 3% af legemets overflade
• Anbefalinger om, hvornår man bør vaccinere og/eller give specifikt immunglobulin, er vist i tabellen ovenfor
• Ved mindre rene sår, hvor der kun er behov for boostervaccination, kan dette vente til dagtid

Effekt af basisvaccination

• Efter basisvaccination med tre doser, givet med rigtige intervaller, er næsten 100 % af de vaccinerede beskyttet i mindst 10 år
• I Danmark anbefales dog at give boosterdoser i forbindelse med sårskader efter 5 år, hvis der kun er givet basisvaccination med 3 doser. Hvis der er givet primærserie med 3 doser og en revaccination, skal der kun gives boosterdosis, hvis der er gået mere end 10 år siden vaccination
• En enkelt boosterdosis er tilstrækkelig, selv om der er gået flere tiår efter den oprindelige vaccination
• Ved urene sår bør boosterdosis gives, hvis der kun er gået fem år siden sidste vaccinedosis

Valg af vaccine ved boosterdosis

• Ved boostervaccination anbefales det at give DiTe-vaccine, da personer som er ubeskyttet mod tetanus almindeligvis også er ubeskyttet mod difteri
• DiTe-vaccinen anbefales kun til boostervaccination
• Børn, som er i gang med børnevaccinationsprogram, bør ved sårskade fortrinsvis have den relevante kombinationsvaccine, så dosis kan indgå i barnets vaccinationsprogram, link til diagram for vaccination ved sårskade hos børn under 10 år findes hos SSI 
• Personer, som ikke kan dokumentere tidligere vaccination, eller som overvejende sandsynligt ikke er vaccineret, bør imidlertid tilbydes basisvaccination
• Tetanusvaccine har været en del af børnevaccinationsprogrammet de sidste 50 år. Immuniteten i befolkningen er derfor god op til omkring 40 årsalderen; desuden er mange mænd vaccineret under militærtjenesten

Immunglobulin + tetanusvaccine

• Immunglobulin kan gives samtidigt med tetanusvaccine, men på en anden kropsdel og om muligt før eventuel sårrevision, da denne kan frigøre toksin

Penicillinbehandling

• Behandling med penicillin V efter sårskader standser formering af Clostridium tetani og kan være indiceret ved urene sår eller bid, pga. ledsagende infektioner. Antibiotika erstatter dog ikke profylaktisk behandling i form af sårrevision og immunisering