Crouzons syndrom

Indledning 

• Crouzons syndrom er en sjælden arvelig sygdom med for tidlig lukning (kraniosynostose) af nogle af kraniesømmene (suturer) mellem kraniets og mellemansigtets knogler
• Den tidlige lukning af suturer forstyrrer den normale vækst og fører til ændret form af kranium og ansigt
• Hvor og hvornår det sker og i hvilken grad varierer mellem forskellige patienter, også inden for den samme familie
• Intelligensen er som regel ikke påvirket, og misdannelserne er begrænset til ansigt og kranium, om end de kan have konsekvenser for en række andre organer og vigtige funktioner

Basisoplysninger

Synonymer

• CS 
• Kraniofacial dysostose
• Kraniofacial dysostose type 1

Forekomst

• Anslået til 1 per 25.000 nyfødte, dvs. 2-3 børn om året i Danmark
• 150-200 personer i Danmark

Årsager

• Mutation (nedarvet eller nyopstået ændring) i genet for fibroblast vækstfaktor receptor 2, FGFR2, på den lange arm af kromosom 10
• En variant af CS med hudforandringer (acanthosis nigricans) skyldes en særlig mutation i genet for fibroblast vækstfaktor receptor 3, FGFR3, på den lange arm af kromosom 19

Disponerende faktorer

• Familiær forekomst

Sygdomstegn

• CS er medfødt, men de synlige tegn kan være meget beskedne ved fødslen for senere at blive tydeligere, efterhånden som mellemansigtets mangelfulde vækst i forhold til underkæbens normale vækst bliver mere udpræget
• Den mangelfulde udvikling af mellemansigtet kan påvirke øjne og ører, luftveje, mund og tandstilling
  • Fremstående øjne, nedsat syn samt nedsat hørelse forekommer ofte
• Mange har vejrtræknings- og spiseproblemer samt et påfaldende udseende, der kan give psykosociale problemer
• Der er stor forskel på sværhedsgraden af misdannelserne 
• Den generelle og intelligensmæssige udvikling er som regel normal

Kranie- og ansigtsknogler

• De flade kranieknogler, der omslutter og beskytter hjernen, vokser for tidligt sammen i knoglesømmene (suturerne)
• Vækstzonerne i kraniets bund (suturer og synkondroser) og i øjenhuler og mellemansigt (suturer) vokser for tidligt sammen 
• Misdannelserne i kraniet og ansigtet afhænger af omfanget af kranieknoglernes sammenvoksning (kraniosynostose), som oftest starter før fødslen, men også kan ske umiddelbart efter eller senere
• Kraniet kan få forskellige afvigende former afhængig af de involverede suturer/synkondroser og tidspunktet for kraniosynostosen, og af om kraniosynostosen skaber forøget tryk i hjernen (hydrocefalus)
  • De typiske træk er fremstående (exoftalmus) og udadskelende (exotropi) øjne, stor afstand imellem øjnene (hypertelorisme) og indsunken næserod
• Mellemansigtets knogler og bløddele er som regel mangelfuldt udviklet med en lille overkæbe. Under­kæben virker fremstående
• Hvis alle kranieknogler vokser for tidligt sammen, kan kraniet ikke udvide sig i takt med hjernens vækst
  • Det fører til et forhøjet tryk i hjernen (hydrocefalus) med hovedpine, forstyrrelser af synet, urolig søvn, opkastninger og/eller nedsat appetit
• Ubehandlet kan det medføre nedsat syn og udviklingshæmning

Øjne

• Øjenhulerne er kortere end normalt, hvilket medfører udstående øjne. Der kan være problemer med at lukke øjenlågene helt sammen, især under søvn, hvilket kan resultere i udtørring og katar af øjets horn- og bindehinde
• Den mangelfulde udvikling af mel­lem­­an­sigtet medfører hyppigt udadskelen, som kan føre til nedsat syn på et af øjnene
• Forhøjet tryk i hjernen kan føre til svind af synsnerven (opticusatrofi) med nedsat syn/blindhed

Ører

• Nedsat hørelse hos 74 %. Det skyldes oftest forsnævring af den ydre øregang, som forringer overførsel af lyd til det indre øre. Sjældnere er den ydre øregang helt lukket. Der kan også være misdannelser af de små knogler i mellemøret og nedsat funktion af sneglen i det indre øre
• Ved forsnævring af det eustakiske rør er der øget risiko for mellemørebetændelse

Luftveje

• De øvre luftveje er næsten altid snævre på grund af vækstforstyrrelsen af kraniets bund og overkæben
• Drøbelen kan være spaltet som tegn på skjult ganespalte 
• Den begrænsede plads i næse og næsesvælg kan føre til lukket snøvl og andre udtalevanskeligheder. Desuden kan forkølelser udvikle sig til betændelse i bihulerne
• Vejrtrækningen kan også være besværet af problemer i de øvre og nedre luftveje (koanalatresi/stenose, tracheomalaci, laryngomalaci)
• Problemer med vejrtrækningen bidrager til problemer med at spise  
• Vejrtrækningsproblemerne kan især hos små børn også give problemer med at sove
• I milde tilfælde kan der være tale om snorken på grund af de snævre luftveje og mundhulens form
• Nogle har søvnapnø, dvs. perioder under søvnen, hvor barnet eller den voksne ikke trækker vejret og derfor ikke optager tilstrækkelig ilt
  • Søvnapnø kan være ledsaget af udtalt tendens til at svede og hovedpine når personen vågner samt koncentrationsbesvær og træthed i løbet af dagen

Mund

• Den mangelfulde udvikling af overkæben gør tandbuen i overkæben kortere og smallere end normalt, og der er mindre plads til tænderne. Den smalle tandbue får ganen til at fremstå høj
• Overkæbens mangelfulde udvikling og den relativt fremstående underkæbe medfører et dårligt sammenbid, hvilket giver problemer med at bide og tygge

Knogler

• Hænder og fødder er som regel normale
• Omkring 25 % har sammensmeltning af hvirvellegemer i rygsøjlen, oftest i halsen (C2-3)

Diagnose

• Diagnosen bliver som regel stillet ved fødslen eller inden for det første leveår på baggrund af de påfaldende ansigtstræk, i enkelte tilfælde dog først i voksenalderen i forbindelse med at en slægtning får stillet diagnosen
• Fund af fejl i FGFR2-genet bekræfter diagnosen (blodprøve)

Diagnosekode

ICD10

OMIM koder

• 123500
• 612247 

Differentialdiagnoser

• Isoleret kraniosynostose
• Syndromal kraniosynostose 
  • Pfeiffers syndrom (akrocefalosyndaktyli type 5)
  • Aperts syndrom (akrocefalosyndaktyli type 1)
  • Saethre-Chotzens syndrom (akrocefalosyndaktyli type 3)
  • m.fl., se GeneReview

Behandling og andre tiltag^1,2

CS giver ofte behov for behandling og kontrol fra fødslen til voksenalderen.

Behandlingen kræver et nært samarbejde mellem flere specialer på højtspecialiseret niveau i sygehusvæsenet, blandt andet neuro-, kæbe- og plastikkirurger, øjenlæger, øre-, næse- og halslæger, tandlæger og børnelæger. Andre behandlere omfatter respirationscenter, anæstesilæge, ortopædkirurg, genetiker, hudlæge, fysioterapeut, talepædagog, diætist, psykolog samt kommunens PPR og Handicapcenter.

Det er vigtigt, at lægelig undersøgelse og kontrol koordineres af læge eller tandlæge med kendskab til syndromet. Der er kraniofaciale teams ved Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital.

Patienterne varierer meget i behov for behandling:

• De sammenvoksede kranieknogler kan ved operation skilles fra hinanden (kranioplastik). Det skaber bedre plads til at hjernen kan vokse, og det kan forebygge at der kommer forøget tryk i hjernen. Indgrebet foretages som regel i 6 måneders alderen. Det kan være nødvendigt at operere tidligere og igen senere. Operation kan også have et kosmetisk sigte, idet hovedformen får et mere almindeligt udse­ende. Det gøres som regel ved at føre panden og øjenhulernes loft længere frem
• Hydrocefalus kan kræve operation, hvor der bliver anlagt et dræn for at sænke trykket i hjernen
• Problemer med at trække vejret kan hos nogle være så omfattende, at det kan være nødvendigt midlertidigt at indoperere en kanyle på forsiden af halsen (trakeostomi), - hvor åndedrættet så sker uhindret. Det kan især forekomme hos små børn og i forbindelse med operationer i mellemansigtet
• Andre kan under søvn have behov for en CPAP/BiPAP-maske, som sættes foran næse og eventuelt mund, og støtter indåndingen og øger luftvejsmodstanden ved udånding. Denne behandling, især af mindre børn, kan gøre det nødvendigt med nattevagter, så forældrene kan få deres nattesøvn. Forstørrede mandler og polypper skal fjernes 
• Skelen og risiko for udtørring af hornhinder ved fremstående øjne kræver vurdering af en øjenlæge. Brug af øjendråber kan forhindre udtørring. Det kan være nødvendigt at sy øjenlågene sammen ude i siden (tarsorafi), for at øjenlågene lukker bedre under søvn. Bygningsfejl og lang- og nærsynethed korrigeres med briller så tidligt som muligt
• Operation af mellemansigtet kan forbedre vejrtrækning, indtagelse af føde og udvikling af talen. Indgrebet består i at føre mellemansigtets knogler fremad. Dette øger øjenhulernes rumfang, så øjeæblet får bedre plads og ikke længere er så fremstående, samt pladsen i de øvre luftveje. Der kan også være grund til at operere, når misdannelserne skæmmer udseendet i sådan grad, at der er risiko for psykosociale problemer. Nogle forældre vil foretrække indgreb i 5-6 års alderen før skolestart af hensyn til risikoen for, at barnet vil blive drillet med udseendet. I praksis bliver det ofte først i 12-13 års alderen, hvor ønsket om operation også trænger sig på fra barnets side. Efter tidlige indgreb kan det være nødvendigt at foretage supplerende, korrigerende indgreb i 18-20 års alderen, når underkæben er færdig med at vokse
• Operationer i mellemansigtet medfører som regel at personen senere skal have korrigeret underkæben, de dårlige pladsforhold til tænderne og det dårlige sammenbid. Det kan være nødvendigt at fjerne nogle tænder
• Tandregulering er næsten altid nødvendig. På grund af de dårlige pladsforhold i munden anbefales god mundhygiejne og jævnlig kontrol hos tandlæge
• Nedsat hørelse kan kræve behandling med høreapparat. Er øregangen lukket, anvendes et høreapparat, der leder lyden gennem knoglerne i kraniet. Ofte vil det være nødvendigt at lægge dræn i trommehinden for at sikre lufttilførsel og modvirke mellemørebetændelser
• For både barn og forældrene kan det langvarige forløb med indgreb i kranie og ansigt være psykisk belastende. Det kan være relevant at inddrage psykolog tidligt i forløbet for at støtte forældrene og senere måske også barnet eller den unge

Genetisk rådgivning

• CS følger autosomal dominant arvegang, dvs. en person med sygdommen har 50 % risiko for at føre den videre til hvert barn
• Nogle børn med CS har en far eller mor med sygdommen; i andre tilfælde er der tale om en nyopstået genfejl (nymutation)
• Sygdommen er lige hyppig hos mænd og kvinder
• Der er mulighed for foster (prænatal) diagnostik og ægsortering (præimplantationsgenetisk testning, PGT), hvis familiens mutation er kendt

Særlige behov

• Psykosociale problemer kan kræve særlig opmærksomhed
• Selv om barnet/den unge får et forbedret udseende gennem mange operationer, har nogle stadig minder om en svær tid med mobning og dårligt selvværd
• Der kan være et langvarigt behov for psykologbistand

Sociale ydelser

• Støttemuligheder til forældre med handicappet eller alvorligt sygt barn

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde. VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud 
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
• Crouzonforeningen i Danmark

Placering i sygehusvæsenet

• Centrene for Sjældne Sygdomme på Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital har højt specialiseret funktion for behandling af kraniofaciale misdannelser, herunder Crouzons syndrom

Links/Vidensressourcer

• GeneReviews om FGFR-related Craniosynostosis Syndromes
• NORD, National Organization for Rare Diseases
• Orphanet - Den europæiske portal for sjældne sygdomme
• OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man
• Forløbsbeskrivelse. Børn og unge med sjældne handicap, aldersgruppe 0-25 år, Socialstyrelsen