Meget langkædet acyl-CoA dehydrogenase mangel

Indledning

• Meget langkædet acyl-CoA dehydrogenase mangel er en sjælden, medfødt stofskiftesygdom, hvor man ikke kan forbrænde visse former for fedtstoffer og derved omdanne dem til energi
• Symptomerne kan variere fra livstruende organsvigt hos spædbørn til episodiske muskelproblemer hos voksne
• Behandlingen består bl.a. i at undgå faste, undgå fedtholdig kost og følge akutregime under akut sygdom

Basisoplysninger

Synonymer

• VLCAD defekt, VLCADD

Forekomst

• Mellem 1 per 75.000 nyfødte¹
• Der er rapporteret mere end 800 patienter på verdensplan
• Der er 8 patienter i Danmark 

Årsager²

• Genfejl (mutationer) i ACADVL-genet, der koder for enzymet meget langkædet acyl-CoA dehydrogenase i nedbrydningen af fedtstoffer med en længde på 14-20 kulstofatomer
• Den manglende nedbrydning af fedt giver energimangel i forskellige organer og dermed symptomer
• Sværhedsgraden og præsentationen af VLCADD afhænger af den resterende enzymaktivitet, således at tidlig, svær sygdom forekommer hos børn uden enzymaktivitet, og de mildere, sent-debuterende former forekommer hos børn og voksne med restaktivitet

Disponerende faktorer

• Beslægtede forældre (konsangvinitet)

Sygdomstegn

• Uden neonatal screening og tidlig behandling viser VLCADD sig på en af tre måder:
  • Svær, tidlig hjerte- og multiorgansvigt 
  • Leverpåvirkning eller lavt blodsukker/lave ketonstoffer (hypoketotisk hypoglykæmi) 
  • Sent-debuterende, episodisk muskelsygdom
• Flertallet af børn med VLCADD fundet ved neonatal screening har været symptomfri i flere år

Svær, tidlig hjerte- og multiorgansvigt

• Debuterer i første levemåneder med
  • Hjertesygdom (hypertrofisk eller dilateret kardiomyopati) med hjertesvigt eller rytmeforstyrrelser, der ofte er livstruende
  • Svigt af andre organer, fx lever, nyrer
  • Muskelslaphed (hypotoni), kvalme, opkastninger, koma, kramper
  • Forstørret lever (hepatomegali)
  • Lavt blodsukker (hypoglykæmi)
• Prognosen for overlevelse er dårlig, uanset tidlig diagnose og behandling

Leverpåvirkning eller hypoketotisk hypoglykæmi

• Debuterer i tidlige barndom med
  • Episoder med slaphed og påvirket bevidsthed
  • Lavt blodsukker uden samtidig forhøjelse af ketonstoffer i blodet (hypoketotisk hypoglykæmi)
  • Forstørret lever, men ingen kardiomyopati

Sent-debuterende, episodisk muskelsygdom

• Sen debut, evt. i voksenalder, med
  • Muskelsmerter og nedsat muskelkraft (intermitterende rhabdomyolyse) udløst af fysisk aktivitet, faste, kulde eller feber, med muskelkramper- og/eller smerte, nedsat fysisk udholdenhed, men normalt blodsukker
  • Risiko for nyreskade pga. rhabdomyolyse

Diagnose

• Baseret på klinisk mistanke og analyse af karnitinforbindelser (acylkarnitiner) i blod og/eller urin
• Bekræftes ved fund af fejl i ACADVL-genet, evt. suppleret med specielle biokemiske undersøgelser af hvide blodlegemer eller dyrkede hudceller
• Diagnostisk profil af acylkarnitiner ved screening af hælblodprøve fra nyfødte³

Diagnosekode

ICD10

OMIM kode

• 201475

Differentialdiagnoser

• Afhænger af præsentationsformen
• Andre defekter i omsætningen af fedtsyrer
• Glutaraciduri type 2
• Reyes syndrom
• Primære muskelsygdomme (myopatier)
• Se GeneReview

Behandling og andre tiltag²

I akut fase

• Følge detaljeret "akutregime" ved akut sygdom⁴, der bl.a. omfatter:
  • Sukker (glukose) oralt eller intravenøst, omgående indlæggelse
  • Monitorering af hjerterytme
  • Undgå irritation af hjertemusklen (fx ved hjertekateterisation)

I kronisk fase 

• Undgå faste og kost med høj fedtprocent og højt indhold af langkædede triglycerider (LTC)
• Tilskud af energi i form af mellemkædede triglycerider (MCT)
• Tilskud af karnitin er sjældent nødvendigt, men kan overvejes hvis P-karnitin er meget lavt
• Tilskud af triheptanoin har vist gavnlig effekt på fysisk udholdenhed og antal tilfælde med rhabdomyolyse hos patienter, hvor ovenstående tiltag ikke har haft effekt; er endnu ikke markedsført
• Bezafibrat bliver undersøgt som mulig behandling
• Fysisk aktivitet, også ekstrem, er mulig for de fleste, forudsat tilførsel af tilstrækkelig energi i form af glukose eller MCT

Genetisk rådgivning

• VLCADD følger autosomal recessiv arvegang (vigende arv), hvor begge forældre er raske anlægsbærere med risiko på 25 % for sygdommen hos hvert barn
• Det er vigtigt at undersøge søskende til patienter med VLCADD
• Prænatal diagnostik er mulig ved moderkagebiopsi i første trimester og ægsortering (præimplantationsgenetisk testning, PGT) er mulig, hvis familiens mutation(er) er kendt

Særlige behov

• Undgå faste, fedtholdige måltider, dehydrering, visse narkosemidler
• Regelmæssig diætetisk vejledning 
• Forebygge belastning med vævshenfald (katabolisme) under fødsel og barsel, der kan udløse rhabdomyolyse

Sociale ydelser

• Støttemuligheder til forældre med handicappet eller alvorligt sygt barn
• Indsatser efter behov til barn, familie og netværk for at støtte barnets sociale deltagelse og udvikling
• Hjælpemidler efter behov

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde. VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
• MCADD-foreningen

Placering i sundhedsvæsenet 

• Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan 2021 er Center for Medfødte Stofskiftesygdomme, Rigshospitalet, godkendt som højt specialiseret funktion for medfødte stofskiftesygdomme

Links/Vidensressourcer

• GeneReviews 
• NORD, National Organization for Rare Diseases
• Orphanet - Den europæiske portal for sjældne sygdomme
• OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man
• Forløbsbeskrivelse. Børn og unge med sjældne handicap, aldersgruppe 0-25 år, Socialstyrelsen