Katekolaminer i døgnurin

Resumé

• Bruges til diagnostik ved mistanke og monitorering af fæokromocytom og andre aminproducerede neuroendokrine tumorer
  Bruges sammen med måling af metanephrin og normetapherin, som til dels kan erstatte måling af katekolaminer i urin

Definition

• Undersøgelse af katekolaminer i døgnurin er velegnet til udredning af adrenalin og noradrenalin producerende neuroendokrine tumorer (fæokromocytomer og paraganliomer)

Synonymer

• Synonymer:
  • Pt(U)-Adrenalin: Pt(U)-Adrenalinium; dU-Adrenalin; Epinefrin
  • Pt(U)-Noradrenalin: Pt(U)-Noradrenalinium; dU-Noradrenalin; Norepinefrin
  • Pt(U)-Adrenalin + Pt(U)-Noradrenalin: Katekolaminer; Catecholaminer
  • I betegnelsen katekolaminer indgår foruden adrenalin og noradrenalin og deres metabolitter også dopamin

Indikationer^1,2

• Diagnostik ved mistanke om fæokromocytom, neuroblastom eller andre neuroendokrine tumorer
  • Anfald med hovedpine, øget svedsekretion, hjertebanken, svimmelhed kombineret med svingende BT eller hypertension
• Der skal rekvireres både adrenalin og noradrenalin samtidigt, da man i nogle tilfælde kun ser forhøjelse af den ene
• Patienter med hypertension som er behandlingsresistente ved traditionel antihypertensiv behandling
• Patienter med flushing har sjældent fæokromocytom
  • Her bør karcinoidt syndrom overvejes

Fortolkninger^1,2,3,4

Generelt

• Normale resultater af adrenalin + noradrenalin i to døgnuriner udelukker fæokromocytom med stor sandsynlighed
• Forhøjede værdier ses ved fæokromocytom, neuroblastom og andre tumorer af lignende type
  • Ved resultater > 1-3 gange øvre referencegrænse er diagnosen fæokromocytom sandsynlig
  • Ved resultater >3 gange øvre referencegrænse er diagnosen fæokromocytom meget sikker
• Ved små tumorer og i rolig fase kan ses resultater inden for referenceintervallet
• Ved fæokromocytom virker noradrenalin som et cirkulerende hormon, og der skal da ret høje plasmakoncentrationer til, for at blodtrykket øges. P-Noradrenalin og dermed også U-Noradrenalin er således langt højere hos patienter med forhøjet blodtryk betinget af fæokromocytom end hos patienter med neurogen hypertension
• Hos flertallet af patienterne er adrenalin og noradrenalin udskillelsen forhøjet, uanset om patienten havde anfald eller ej på urinopsamlingstidspunktet
  • Det er kun omkring 5 % af patienter, hvor anfaldende er sporadiske på den måde, at blodtryk, adrenalin og noradrenalin er normale mellem anfaldene
• Isoleret forhøjelse af noradrenalin kunne tyde på ekstraadrenal tumor evt. screening med VMA
• Malign metastaserende fæokromocytom medfører øget indhold af dopamin, i modsætning til de vanlige benigne fæokromocytom

Fejlkilder (og kilder til normal variation)

• Intermitterende sekretion af katekolaminer ved fæokromocytom kan give et falsk negativt resultat
• Langvarigt sengeleje kan nedsætte udskillelsen af katekolaminer med op til 20 – 30 %
• Fysisk og psykisk stress kan give forhøjede værdier
• Nyresvigt giver en lavere udskillelse
• Dårligt kontrolleret hypertension
• Α-metyldopa og labetalol (β-blokker)

Biokemisk baggrund^1,2

• De almindeligste anvendte tests måler udskillelseshastigheden af adrenalin og noradrenalin i urinen, enten som enkeltparameter eller som samlet parameter. Andre tests bestemmer både adrenalin og noradrenalin og deres metabolitter 3-metoxyadrenalin og 3-metoxynoradrenalin (metanefriner) i urinen
  
• Katekolaminer er biogene aminer opbygget af en dihydroxyfenylring og en alfatisk sidekæde
• Dannelsen af katekolaminer udgår fra aminosyren tyrosin. Tyrosin omdannes ved hjælp af tyrosinhydroxylase til dihydrofenylalanin (DOPA), ved karboxylering af denne dannes dopamin som efterfølgende hydrolyseret til noradrenalin. Noradrenalin omdannes i binyremarven og enkelte steder i centralnervesystemet til adrenalin via en transferase som tilfører en methylgruppe til sidekæden
• Binyremarvens kromafine celler indeholder hovedsagelig katekolaminer og chromogramin A (CgA)
• Noradrenalin dannes først og fremmest i de perifere sympatiske nerveceller
• Alle tre katekolaminer er neurotransmittere i hjernen, og niveauet øges ved øget sympatikusaktivitet. Sympatikusaktiviteten er lavest om natten
• Adrenalin og noradrenalin stiger ved fysisk og psykisk stress
• Mænd udskiller mere adrenalin om dagen i forhold til kvinder
• Adrenalin og noradrenalin ændres under menstruationscyklus med stigende værdier i lutealfasen og faldende værdier hen mod ovulationstidspunktet
• Fæokromocytom er en sjælden tumor, som oftest (90 %) udgår fra de kromaffine celler i binyremarven. Kan i sjældnere tilfælde udgå fra ganglier i den sympatiske grænsestreng
• Der findes sjældne arvelige former for fæokromocytom, og fæokromocytom kan indgå i MEN type 2A- og 2B-syndrom. Ubehandlet er sygdommen dødeligt forløbende
• Undersøgelsen for fæokromocytom kan suppleres med CgA og evt. vanillinmandelat (VMA)
• Ved clinidintest indgives clinidin, hvorved sympatikusaktiviteten hæmmes via mekanismer i CNS og formidlet via α2-receptorer. Clinidin påvirker ikke autonom katekolaminudskillelse. Testen kan således bruges som supplement ved diagnostisk usikkerhed
• Nyere undersøgelser tyder på, at måling af metoxykatekolaminer i plasma (P-Normetanefrin og P-Metanefrin) måske er bedre tests end målinger i urin – sensitivitet er nær 100 % (et negativt fund udelukker ret sikkert sygdommen), medens specificiteten kun er omkring 80 % - et positivt fund må derfor udredes nærmere (Blodprøver er også lettere for patienterne).
• Neuroblastom er en solid tumor, som hyppigst opstår under 5-års-alderen, og ca. 20 % af tilfældene diagnosticeres før 1-års-alderen. Hos ca. 30 % udgår primærtumor fra binyrerne og resten fra grænsestrengen i abdomen, thorax, pelvis eller på halsen

Prøvetagning 

Opsamling af døgnurin⁵

Det er vigtigt at drikke godt i løbet af dagen. Hvis patienten selv forestår opsamlingen, er det vigtigt, at patienten instrueres i dette, herunder påsætning af ID på dunken.

• Påbegyndes om morgenen
• Sæt navn på dunken
  • Dunken indeholder stærk syre som konserveringsmiddel, hvorfor man skal være forsigtig ved opbevaring (utilgængeligt for børn) og brug
• Kassér den første morgenurin og noter klokkeslættet = starttidspunktet på dunken
• Opsaml alle de efterfølgende vandladninger – pas på spild
  • Lad vandet i et rent bæger/potte og hæld forsigtigt urinen over i dunken
  • Lad dunken stå køligt
• Næste morgen på starttidspunktet lades vandet og hældes i dunken. Opsamlingen er nu afsluttet, og sluttidspunktet noteres på dunken
• Dunken med den tilhørende henvisningsseddel afleveres på laboratoriet

På samme prøvemateriale kan der udføres VMA og 5HIAA.

Referenceintervaller

Vil afhænge af målemetode og hvilke metabolitter, der medbestemmes

• Adrenalin (uden medbestemmelse af metabolitter)
  • 0 – 1 år: < 0,02 µmol/d
  • 1 – 16 år: < 0,05 µmol/d
  • >16 år: < µmol/d
• Noradrenalin (uden medbestemmelse af metabolitter)
  • 0 – 1 år: < 0,10 µmol/d
  • 1 – 16 år: < 0,41 µmol/d
  • >16 år: < 0,62 µmol/d

Diagnostisk grænseværdi (aktionsgrænse)

• Oftest ses noradrenalin værdier over 1,20 µmol/d ved fæokromocytom
• Vurdering af børneprøver ved neuroblastom er en specialistopgave

Patientinformation

• Katekolaminer, urin 

NPU-koder og -navne

• NPU18865

Navne

• Langt navn
  • Pt(U)—Catecholaminer; egenskabsart(liste)
• Kort navn
  • Katekolaminer gruppe;Pt(U)

Forberedelse

• Behandlende læge tager stilling til om patienten: 
• De sidste to døgn (helst sidste uge) skal undgå følgende medicin
  • Β-receptorblokkere, calciumantagonister, nitroglycerin, theophyllin, quinidin
  • Methyldopa, levodopa
  • Lithium, tricykliske antidepressiva, disulfiram, imipramin
  • Chloralhydrat, MAO-hæmmere
  • Erythromycin, tetracyclin, methenamin
  • Salicylat, paracetamol
  • Næsedråber, spray eller hostesaft
• Sidste døgn skal undgå at drikke og spise:
  • Kaffe, te, cola
  • Banan, appelsin, blommer, ananas, citron
  • Chokolade, valnødder, vanilje
  • Avokado
• Sidste 10 timer
  • Ingen rygning
  • Ingen fysisk eller psykisk stress
• Kvinder bør opsamle døgnurinen 1 – 2 dage efter menstruationsophør
• Det kan i enkelte tilfælde været indiceret at opsamle urin, når patienten har symptomer, evt. urinopsamling 2-4 timer efter et anfald
• Bestemmelse i naturin især hos børn foretrækkes af nogle laboratorier - kan øge sensitivitet og specificitet

Opfølgning på resultater

• I tvivlstilfælde, hvor patienten har hypertension med anfaldsfænomener og normal eller marginalt forhøjet urinudskillelse af katekolaminer, er det bedst at undersøge, om patienten har en tumor ved hjælp af billeddiagnostiske teknikker
• Clinidintest kan bruges som supplement ved diagnostisk usikkerhed
• Ved en clinidintest hæmmes sympatikusaktiviteten, men den autonome katekolaminudskillelse påvirkes ikke
  • Ved tilstedeværelse af et fæokromocytom ses en mindre reduktion i adrenalin og noradrenalin koncentrationen
• CgA og metanefriner i plasma kan supplere ved sygdom- og behandlingsmonitorering
• CgA kan supplere ved mistanke om MEN 2-syndrom
• Ved positiv screeningstest må tumor lokaliseres ved billeddiagnostiske teknikker eller PET scanning
• Efter kirurgisk indgreb med fjernelse af fæokromocytom bør undersøgelsen af katekolaminer gentages
  • Er udskillelsen fortsat forhøjet, har patienten endnu et fæokromocytom