Knoglemarvsprøve

Basisoplysninger

Knoglemarv

• Knoglemarven er lokaliseret til spongiøst knoglevæv og til de lange kaviteter i rørknogler
• Knoglemarven består af et væv med blodkar, nerver, differentierede og udifferentierede hæmatopoietiske celler, retikuloendoteliale celler og fedtvæv
• Knoglemarvshulrummet er omgivet af en membran, endosteum
• Efter proliferation og modning af blodcellerne i knoglemarven går blodcellerne over i blodbanen
• En voksen person på 70 kg kropsvægt har cirka 1 kg aktiv knoglemarv
• Knoglemarven er ét af de væv i kroppen, der har hurtigst celledeling og højeste "turnover" af celler for at vedligeholde sin funktion

Knoglemarvsbiopsi og -aspiration: Formål

• En knoglemarvsprøve tages i dag i Danmark altid som en knoglemarvsbiopsi 
• Knoglemarvbiopsi er nyttig i hæmatologiske og infektionsmedicinske udredninger

Aktuelle indikationer

• Hæmatologisk udredning, opfølgning og prognostiske vurderinger
• Infektionsudredning (sjælden indikation)

Kontraindikationer

• Hæmofili eller relaterede koagulationsforstyrrelser er ikke en kontraindikation i sig selv, men hæmostatika skal administreres inden proceduren
• Infektion i biopsiområdet
• Trombocytopeni er ikke kontraindikation, men det er vigtig at begrænse traumatiseringen ved prøvetagningen, samt evt. at transfundere supplerende med trombocytkoncentrat
• Trombocythæmmere og antikoagulantia er ikke absolutte kontraindikationer, men skal nogle gange pauseres inden prøvetagningen - afhængigt af præparat og dosis

Patientforberedelser

• Informer patienten om formålet/nødvendigheden af prøven, og hvordan prøvetagningen foregår
• Forklar at proceduren kan give ubehag, men at dette søges dæmpet med lokalbedøvelse
• Informer om de almindeligste, men ufarlige komplikationer
• Informer om de meget sjældne, men potentielt alvorlige komplikationer
• Patienten kan evt. få beroligende medicin på forhånd
• Spørg patienten om vedkommende tåler lokalbedøvelsesmidler (type 1 allergier er beskrevet for lidokain)
• Spørg og undersøg om patienten tager antitrombotika og tag stilling til, om dette skal pauseres inden prøvetagningen

Udstyr

• Sterile handsker
• Sterile kompresser og dæklagen
• Antiseptisk væske for rengøring af huden
• Lokalanæstetikum, 2 % lidocain med adrenalin, med tilhørende nål og sprøjte
• Steril skalpel eller knivblad
• Steril knoglemarvsbiopsinål med beskyttelsesskive mod dyb penetration
• Steril sprøjte til aspiration af knoglemarv (5 eller 10 ml. sprøjte afhængigt af ønsket mængde til de bestilte undersøgelser)
• Objektglas og fikseringsmiddel til udstryg
• Særlige prøveglas til kromosom- og genanalyse samt eventuelle prøver til forskning

Proceduren

Gennemføres af 2 personer; en bioptør og en assistent

• Patientplacering
  • Læg patienten i egnet position på en briks
  • Sædvanlig prøvetagningssted er bagre hoftekam (spina iliaca posterior superior) eller tibia hos børn
• Forberedelser
  • Barber, rengør og dæk rundt om indstiksstedet, som skulle det være et mindre kirurgisk indgreb
  • Injicer lokalbedøvelse i huden. Læg små depoter af lokalbedøvelse i stikkanalen, efterhånden som kanylen arbejdes igennem subcutis og ind til knoglen. Læg depoter af lokalbedøvelse på knoglens periost
• Indstik
  • En lille incision med spids skalpel i huden over biopsistedet for at lette biopsinålens passage
  • Specialnålen føres gennem huden, underhuden og periost
  • Ved rotation og pres føres nålen ind i marvhulen. Man kan typisk mærke, når det giver efter, og man trænger ind i marvhulen
• Aspiration
  • Mandrengen / stiletten i biopsinålen fjernes, og marvvæske aspireres. Volumen af dette afhænger af hvilke og hvor mange prøver, der er bestilt til analyse. Samlet volumen er oftest imellem 5 ml. og 20 ml.
  • Patienten kan mærke noget ubehag i forbindelse med, at nålen presses ind, og når der aspireres. Ubehaget reduceres ved, at patienten inspirerer under aspirationen
  • Efter marvaspirat foretages biopsi af knoglespangen. Biopsinålen fremføres i marvhulen uden sin indre stilet, og knoglespangen fastholdes med den hule stilet, der fremføres i biopsinålens lumen
  • I mange tilfælde er det nødvendigt med to eller tre biopsiindstik for at opnå både et godt aspirat og god biopsi-spange. En biopsispange skal gerne være 15-20 mm lang
• Udstryg
  • Knoglemarvsudstryg laves af bioptørens assistent på objektglas på arbejdsbord på biopsistuen
• Afslutning
  • Fjern nålen, tryk på punkturstedet indtil blødningen standser, og dæk det med steril bandage
  • Patienten lades ligge/hvile på ryggen på biopsilejet med sin knyttede hånd på biopsistedet som en lokal kompression
  • Lad patienten hvile i cirka 5 minutter på lejet, og hjælp patienten til gradvist at komme i siddende stilling, at hvile i siddende stilling, inden vedkommende rejser sig og forlader biopsilokalet

Komplikationer

• Blødning lokalt fra biopsistedet med sivning fra stikkanalen (hyppig)
• Blødning lokalt ved biopsistedet med dannelse af hæmatom i regio glutealis (sjældnere)
• Blødning i glutealmuskulaturen (sjældent)
• Infiltration af lokalanæstesimiddel i bløddelene i regio glutealis. Dette kan give følelsesløshed i balden. Hvis midlet trækker ned omkring nervus ischiadicus, kan det give perifere neurologiske udfald i benet, som står på i 1-4 timer (sjældent)
• Lokal hudinfektion i stikkanalen (sjældent)
• Osteomyelitis (meget sjældent)

Observation

• Feber, hovedpine, smerte, rødme eller pus på indstiksstedet indikerer infektion
• Lad patienten hvile i cirka 5 minutter på lejet. Hjælp patienten til gradvist at komme i siddende stilling, at hvile i siddende stilling, inden vedkommende rejser sig og forlader biopsilokalet
• Anbefal patienten at hvile en halv time i venteværelset efter undersøgelsen

Vurdering af unormale fund

• En knoglemarvsprøve kan have stor diagnostisk betydning, og kan være den afgørende diagnostiske tumorbiopsi ved maligne hæmatologiske tilstande
• Ved den patologiske vurdering beskrives:
  
  • Tilstedeværelse og procentvis fordeling af de hæmatologiske celler og deres forstadier
  • Der søges efter morfologiske mønstre, der er karakteristika ved de forskellige sygdomme
  • Der søges efter maligne celler, som ikke har ophav i det bloddannende system
  • Der foretages farvning og vurdering af jerndepoter samt bindevævsstrukturernes organisering og mængde

Unormale cellemønstre

• Hypocellularitet (aplasi) 
• Hypercellularitet (hyperplasi) med overvægt af én eller flere celletyper i én af de hæmatologiske cellelinjer
• Forskydning i modning af de dominerende celler; umodne eller umodne celler
• Knoglemarvens arkitektur; ligger cellegrupperingerne normalt i forhold til trabekler og sinusoider?
• Myeloid cellelinje: akutte og kroniske leukæmier. Dysplastiske forandringer tydende på myelodysplastisk syndrom. Overvægt af modne celleformer som tegn på kronisk myeloproliferativ lidelse
• Lymfoid cellelinje: lymfom samt akutte eller kroniske lymfoide leukæmier
• Plasmaceller; myelomatose, monoklonal gammopati af usikker signifikans (MGUS)
• Bindevævets organisering; Myelofibrose
• Anæmi
  • Mangeltilstande med megaloblastære forandringer
  • Jernindhold
  • Ekspanderet erytropoiese som tegn på hæmolyse
  • Aplastisk anæmi med celletom marv
• Toksiske tilstande
  • Som medfører knoglemarvssuppression eller -ødelæggelse
• Neoplastisk sygdom
  • Knoglemarven er invaderet af tumorceller fra andre organer end det bloddannende system - bidrager til diagnostik og stadieinddeling
• Agranulocytose
  • Reduktion i produktionen af visse typer hvide blodceller
  • Forekommer ved alvorlig knoglemarvssuppression, f.eks. ved strålebehandling eller cellegiftbehandling
• Visse typer infektionssygdomme
  • Særligt brucellose, Leishmaniasis, histoplasmose og tuberkulose
• Hyperinflammationssyndromer; hæmofagocytose eller makrofagaktiveringssyndrom
• Lipid eller glykogen lagringssygdom

Opfølgning af unormale fund

• Evt. yderligere hæmatologisk udredning
• Evt. billeddiagnostik

Patientinformation

• Knoglemarvsprøve