Thoraxdrænage/pleuradræn

Basisoplysninger

• Pleuradræn
  • Drænage af brysthulen omfatter anlæggelse af et pleuradræn, som tilsluttes en ordning (vandlås eller ventil), der kun tillader, at luft og væske passerer i én retning - fra pleurahulen til opsamlingsflasken

Anatomi og fysiologi

• Pleura parietaliser en serøs hinde, som beklæder indersiden af thoraxvæggen og de mediastinale strukturer. I hilusregionen er der en omslagsfold og den hinde, som beklæder overfladen af lungen og kaldes pleura visceralis¹
• Når lungen er fuldt ekspanderet, er pleurahulen reduceret til en fin spalte, og de to hinder ligger tæt op ad hinanden kun adskilt af en væskefilm, som sikrer lav friktion i forbindelse med lungernes bevægelse under vejrtrækningen
• Pleura parietalis er rigt innerveret med sensoriske nervefibre og er således følsom for smerte
• Pleura har både secernerende og absorberende egenskaber
• Trykket i pleurahulen ændres synkront med respirationen og ligger mellem -4 og -10 cm H₂O

Indikation for pleuradrænage²

• For at opnå reekspansion af lungen når der er luft, blod eller pus i pleurahulen
• De hyppigste indikationer er pneumothorax, hæmothorax, empyem eller en stor væskeansamling
• Serøse ansamlinger og effusion på malign baggrund behandles ofte med gentagne pleurocenteser, pleurodese eller permanent dræn³
• Generelt anbefales UL-vejledt anlæggelse af dræn 

Kontraindikationer

• Der er ingen absolutte kontraindikationer mod pleuradrænage, specielt ikke i akutte, livstruende situationer^1,4
• Eventuel koagulopati og behandling med blodfortyndende eller trombocytaggregationshæmmende medicin bør dog haves in mente, og en ikke-akutkrævende drænage bør udsættes, hvis INR er meget høj

Anlæggelse af dræn foretages med enten medicinsk eller kirurgisk teknik^1,4

• Anlæggelse af pleuradræn udføres af læge og en assistent og foretages i lokal bedøvelse
• Steril teknik anvendes

Udstyr

• Pakning med sterile kompresser og pincetter
• Antiseptikum for rengøring af hud
• Lokalbedøvelse med tilhørende sprøjte og lang kanyle
• Steril skalpel og knivblad, péan'er
• Sterile suturer, nåleholder, saks
• Sterilt drænsystem med slanger og boks
• To par slangeklemmer
• Bækken/pose for opsamling af affald
• Prøveglas til dyrkning og cytologi
• Evt. sug

Procedure

Forberedelser

• Informer patienten om proceduren og nødvendigheden af at drænere pleurahulen
• Forklar, at indgrebet foregår i lokalbedøvelse og giver moderat ubehag
• Faste er ikke påkrævet
• Giv evt. smertestillende og beroligende medicin til patienten, hvis det er nødvendigt. F.eks. paracetamol 1 g, evt. NSAID, sedativa eller opiat
• Placer patienten i en position, som sikrer bedst adgang til indstiksstedet. Både sideleje og rygleje kan anvendes
• Sørg for at udstyret er tilgængeligt og pakket ud
• Påse, at alle forbindelser på suget er lufttætte
• Påse, at opsamlingsudstyret altid er placeret lavere end niveauet til patientens bryst, for at undgå refluks tilbage til pleurahulen
• Foretag UL og tjek røntgenbilledet med henblik på sidelokalisation og placering af drænindstikssstedet

Valg af indstiksted og lokalbedøvelse

• Aseptisk teknik
• Drænplacering
  • Optimal drænplacering er almindeligvis svarende til 4. eller 5. interkostalrum i midtaksillær linje
• Lokalbedøvelse
  • Efter lokalisering af indstiksstedet injiceres lokalbedøvelse
  • Lokalbedøvelsen anlægges bredt i huden, subcutis, muskulaturen og langs overkanten af costa
  • Med nålen i den pleurale ansamling aspireres store luftbobler eller væske, så man sikrer sig, at der ikke er en underliggende lunge ud for indstiksstedet
  • Derefter aspireres der under samtidig tilbagetrækning af nålen
  • Når aspiration ikke længere er mulig, injiceres et større depot med lokalbedøvelse, fordi penetration af pleura parietalis ofte er ganske smertefuld - husk at skifte til sprøjte med "ren" lokalbedøvelse, således at evt. kræftceller og infektioner ikke spredes langs indstikskanalen
  • Vent fem minutter til lokalbedøvelsen virker

"Kirurgisk dræn"

Procedure ved "kirurgisk dræn"¹

• Valg af dræn: der findes forskellige dræntyper (+/- trocart) i forskellige størrelser
  • Dræn med røntgenfast tråd og talrige huller mhp. drænage foretrækkes
  • Oftest anvende >14F 
  • >20 F foretrækkes til blod og pus
• Incision
  • En lille hudincision gøres med skalpellen ved valgte costa
  • Kniven føres op over costas overkant med retning mod pleurarummet
  • Med péan dilateres op, så der bliver plads til drænet
  • Ved almindelig pneumothorax er der kun behov for en lille adgang, fordi drænet let lader sig føre ind i pleurahulen
  • Ved adhærencer i pleurahulen skal adgangen give mulighed for digital eksploration af pleurahulen med henblik på optimal drænplacering i frit pleura eller i en empyemkavitet
• Indføring af dræn
  • Afhænger af dræntypen (om der er et trocart eller ej)
  • Dræn uden trocart føres ind gennem huden ved hjælp af en lang péan, mellem ribbenene og ind i pleurahulen
  • Spidsen af drænet skal ligge fortil, nær toppen af pleurahulen ved pneumothorax. Det skal ligge bag lungen og mere deklivt ved væske
  • Ved empyem gennembrydes typisk en membran, inden drænet kan placeres i empyemkaviteten. Membranen kan være så tyk, at diagnostisk punktur med kanyle forud for drænplaceringen er betryggende
  • Hvis drænet skal evakuere luft, bør man forsøge at få drænspidsen opadtil, men den skal forsøges placeret deklivt ved væskeansamling.
• Tilkobling til drænkolbe
  • Drænet kobles til en drænkolbe/drænkasse med vandlås
  • Til pneumothorax findes specielle ventiler (Heimlich ventil), som gør, at det ikke er nødvendigt med vandlås
  • Drænet kan kobles til Topaz, der registrerer luftspild og samtidig kan opsamle væske
• Drænet sættes fast i huden med en sutur og/eller en plasteranordning
• Steril bandage dækker indstikstedet
• Drænplacering i thorax og ønsket effekt kontrolleres umiddelbart efter anlæggelse med rtg. thorax
• Smertebehandling
  • F.eks. paracetamol 1g x 4, evt. suppleret med NSAID og tramadol/opiat

"Medicinsk dræn"^4,5

Procedure ved "medicinsk dræn"

• Valg af dræn: der findes forskellige dræntyper i forskellige størrelser
  • Dræn med røntgenfast tråd og talrige huller mhp. drænage foretrækkes
  • Ca. 8-16F foretrækkes til luft og tynde væsker
  • Større dræn foretrækkes til blod og pus
• Incision
  • En lille hudincision gøres med skalpellen ved valgte costa
  • Kniven føres op over costas overkant med retning mod pleurarummet
• Indføring af dræn
  • Dræn med trocart føres ind gennem huden langs overkanten af ribben og ind i pleurahulen
  • Ellers som for "kirurgisk dræn"

Observation

• Man observerer, om drænet fungerer, eksempelvis om der er respirationssynkrone udsving af væskesøjlen i drænbeholderen, samt noterer luft- og væskeproduktion per døgn
• Rtg. thorax og UL konstaterer, om lungen er udfoldet og pleurarummet tømt for væske
• Drænet kan seponeres, når luftproduktionen er ophørt og lungen udfoldet, og væskeproduktionen er under ca.200 ml per døgn.
• Hvis der er stor ansamling uden output, skal man overveje tilstoppet dræn og foretage skyl med NaCl. Evt. anlægge nyt dræn pga. lommedannelse
• Patienten mobiliseres maksimalt, gerne med lungefysioterapi
• Der skal ikke anvendes CPAP (continuous positive airway pressure), da dette kan medvirke til at fastholde evt. pneumothorax

Tilkobling til sug?

• Sug på drænet anvendes især ved subcutant emfysem. I andre situationer er det omdiskuteret, om sug er indiceret
• Tilkobling til sug immobiliserer patienten, medmindre der anvendes Topaz. Det øger risikoen for reekspansions-lungeødem og kan formentlig vedligeholde hullet i lungen 

Evt. tilkobling af drænet til sug

• Suget kobles på drænkassen/drænkolben (der findes forskellige modeller)

Seponering af pleuradræn

Udstyr

• Pakning med sterile kompresser
• Steril sutursæt eller sterile agraffer
• Sterilt saltvand til rengøring af såret
• Gelonet til "fedtemadforbinding"
• Vandafvisende plaster og saks
• Poser til affald

Procedure

• Der skal være 2 personer til drænseponering
• Forberedelse
  • Forklar til patienten, hvad der skal finde sted
  • Giv beroligende medicin, hvis det er indiceret
  • Placer patienten i en hensigtsmæssig position
• Fjernelse af dræn
  • Fjern kompressen fra indstikstedet
  • Rengør indstiksstedet med almindelig saltvand
  • Ved seponering af mindre dræn anlagt med "medicinsk teknik" kan man ofte nøjes med en lufttæt forbinding.
  • Ved større dræn og gabende sår sættes sutur, der fjernes efter ca. 10 dage.
  • Hvis der er anlagt en tobaksposesutur omkring drænincisionen, kan den strammes, efter drænet er blevet fjernet
  • Assistenten løfter drænet lidt, mens den anden person fjerner suturen/plastre, som holder drænet på plads
  • Bed patienten om at expirere og holde vejret, mens drænet tages ud (på den måde er der overtryk i pleura, så luften ikke siver ind i pleurahulen gennem drænsåret)
  • Assistenten trækker sårsuturen sammen, når drænet er ude, eller strammer om huden, så der kan påsættes agraffer
  • "Fedtemadforbinding" og plaster lægges på
• Der tages rtg. thorax/UL, hvis der er mistanke til pneumothorax (forværring af åndenød og/eller thoraxsmerter)

Risici ved indgrebet

• Dræn anlagt med kirurgisk teknik fører til flere komplikationer (blødning, infektion og subcutan emfysem) end ved medicinsk teknik⁶
• Ved anvendelse af trocart kan der i sjældne tilfælde ske penetration af lunge, hjerte, diafragma og diverse abdominalorganer¹
• Atelektase og diafragmahernie kan mistolkes som væskeansamlinger. Ved tvivl gøres CT eller ultralyd før anlæggelse af dræn
• Partiel ekstrapleural anlæggelse med drænhul i subcutis giver subkutant emfysem. Luft kan suges ind via drænet og vedligeholde pneumothorax (lyt efter luftsus ved indstiksstedet). Hvis dette sker, bør drænet lægges om
• Læsion af interkostalarterie under proceduren kan medføre en større blødning. Dette kan undgås, når dissektionen/drænanlæggelsen foretages langs overkanten af costae. Kan kræve thorakotomi for at opnå hæmostase
• INR < 2,5, og trombocyttal over 100 mindsker blødningsrisiko