Thoraxdrænage/pleuradræn

Basisoplysninger

• Pleuradræn

  • Drænage af brysthulen omfatter anlæggelse af et pleuradræn, som tilsluttes en ordning (vandlås eller ventil), der kun tillader, at luft og væske passerer i én retning - fra pleurahulen til opsamlingsflasken

Anatomi og fysiologi

• Pleura parietaliser en serøs hinde, som beklæder indersiden af thoraxvæggen og de mediastinale strukturer. I hilusregionen er der en omslagsfold og den hinde, som beklæder overfladen af lungen og kaldes pleura visceralis³

• Når lungen er fuldt ekspanderet, er pleurahulen reduceret til en fin spalte, og de to hinder ligger tæt op ad hinanden kun adskilt af en væskefilm, som sikrer lav friktion i forbindelse med lungernes bevægelse under vejrtrækningen

• Pleura parietalis er rigt innerveret med sensoriske nervefibre og er således følsom for smerte

• Pleura har både secernerende og absorberende egenskaber

• Trykket i pleurahulen ændres synkront med respirationen og ligger mellem -4 og -10 cm H₂O

Indikation for pleuradrænage^1,2

• For at opnå reekspansion af lungen når der er luft, blod eller pus i pleurahulen

• De hyppigste indikationer er pneumothorax, hæmothorax, empyem eller en stor væskeansamling

• Serøse ansamlinger og effusion på malign baggrund behandles ofte med gentagne pleurocenteser, pleurodese eller permanent dræn

• Generelt anbefales UL-vejledt anlæggelse af dræn 

Kontraindikationer

• Der er ingen absolutte kontraindikationer mod pleuradrænage, specielt ikke i akutte, livstruende situationer

• Eventuel koagulopati og behandling med blodfortyndende eller trombocytaggregationshæmmende medicin bør dog haves in mente, og en ikke-akutkrævende drænage bør udsættes, hvis INR er meget høj

Anlæggelse af dræn foretages med enten medicinsk eller kirurgisk teknik³

• Anlæggelse af pleuradræn udføres af læge og en assistent og foretages i lokal bedøvelse

• Steril teknik anvendes

Udstyr

• Pakning med sterile kompresser og pincetter

• Antiseptikum for rengøring af hud

• Lokalbedøvelse med tilhørende sprøjte og lang kanyle

• Steril skalpel og knivblad, péan'er

• Sterile suturer, nåleholder, saks

• Sterilt drænsystem med slanger og boks

• To par slangeklemmer

• Bækken/pose for opsamling af affald

• Prøveglas til dyrkning og cytologi

• Evt. sug

Procedure

Forberedelser

• Informer patienten om proceduren og nødvendigheden af at drænere pleurahulen

• Forklar, at indgrebet foregår i lokalbedøvelse og giver moderat ubehag

• Faste er ikke påkrævet

• Giv evt. smertestillende og beroligende medicin til patienten, hvis det er nødvendigt. F.eks. paracetamol 1 g, evt. NSAID, sedativa eller opiat

• Placer patienten i en position, som sikrer bedst adgang til indstiksstedet. Både sideleje og rygleje kan anvendes

• Sørg for at udstyret er tilgængeligt og pakket ud

• Påse, at alle forbindelser på suget er lufttætte

• Påse, at opsamlingsudstyret altid er placeret lavere end niveauet til patientens bryst, for at undgå refluks tilbage til pleurahulen

• Foretag UL og tjek røntgenbilledet med henblik på sidelokalisation og placering af drænindstikssstedet

Valg af indstiksted og lokalbedøvelse

• Aseptisk teknik

• Drænplacering

  • Optimal drænplacering er almindeligvis svarende til 4. eller 5. interkostalrum i midtaksillær linje

• Lokalbedøvelse

  • Efter lokalisering af indstiksstedet injiceres lokalbedøvelse

  • Lokalbedøvelsen anlægges bredt i huden, subcutis, muskulaturen og langs overkanten af costa

  • Med nålen i den pleurale ansamling aspireres store luftbobler eller væske, så man sikrer sig, at der ikke er en underliggende lunge ud for indstiksstedet

  • Derefter aspireres der under samtidig tilbagetrækning af nålen

  • Når aspiration ikke længere er mulig, injiceres et større depot med lokalbedøvelse, fordi penetration af pleura parietalis ofte er ganske smertefuld - husk at skifte til sprøjte med "ren" lokalbedøvelse, således at evt. kræftceller og infektioner ikke spredes langs indstikskanalen

  • Vent fem minutter til lokalbedøvelsen virker

"Kirurgisk dræn"

Procedure ved "kirurgisk dræn"

• Valg af dræn: der findes forskellige dræntyper (+/- trocart) i forskellige størrelser

  • Dræn med røntgenfast tråd og talrige huller mhp. drænage foretrækkes

  • Oftest anvende >14F 

  • >20 F foretrækkes til blod og pus

• Incision

  • En lille hudincision gøres med skalpellen ved valgte costa

  • Kniven føres op over costas overkant med retning mod pleurarummet

  • Med péan dilateres op, så der bliver plads til drænet

  • Ved almindelig pneumothorax er der kun behov for en lille adgang, fordi drænet let lader sig føre ind i pleurahulen

  • Ved adhærencer i pleurahulen skal adgangen give mulighed for digital eksploration af pleurahulen med henblik på optimal drænplacering i frit pleura eller i en empyemkavitet

• Indføring af dræn

  • Afhænger af dræntypen (om der er et trocart eller ej)

  • Dræn uden trocart føres ind gennem huden ved hjælp af en lang péan, mellem ribbenene og ind i pleurahulen

  • Spidsen af drænet skal ligge fortil, nær toppen af pleurahulen ved pneumothorax. Det skal ligge bag lungen og mere deklivt ved væske

  • Ved empyem gennembrydes typisk en membran, inden drænet kan placeres i empyemkaviteten. Membranen kan være så tyk, at diagnostisk punktur med kanyle forud for drænplaceringen er betryggende

  • Hvis drænet skal evakuere luft, bør man forsøge at få drænspidsen opadtil, men den skal forsøges placeret deklivt ved væskeansamling.

• Tilkobling til drænkolbe

  • Drænet kobles til en drænkolbe/drænkasse med vandlås

  • Til pneumothorax findes specielle ventiler (Heimlich ventil), som gør, at det ikke er nødvendigt med vandlås

  • Drænet kan kobles til Topaz, der registrerer luftspild og samtidig kan opsamle væske

• Drænet sættes fast i huden med en sutur og/eller en plasteranordning

• Steril bandage dækker indstikstedet

• Drænplacering i thorax og ønsket effekt kontrolleres umiddelbart efter anlæggelse med rtg. thorax

• Smertebehandling

  • F.eks. paracetamol 1g x 4, evt. suppleret med NSAID og tramadol/opiat

"Medicinsk dræn"

Procedure ved "medicinsk dræn"

• Valg af dræn: der findes forskellige dræntyper i forskellige størrelser

  • Dræn med røntgenfast tråd og talrige huller mhp. drænage foretrækkes

  • Ca. 8-16F foretrækkes til luft og tynde væsker

  • Større dræn foretrækkes til blod og pus

• Incision

  • En lille hudincision gøres med skalpellen ved valgte costa

  • Kniven føres op over costas overkant med retning mod pleurarummet

• Indføring af dræn

  • Dræn med trocart føres ind gennem huden langs overkanten af ribben og ind i pleurahulen

  • Ellers som for "kirurgisk dræn"

Observation

• Man observerer, om drænet fungerer, eksempelvis om der er respirationssynkrone udsving af væskesøjlen i drænbeholderen, samt noterer luft- og væskeproduktion per døgn

• Rtg. thorax og UL konstaterer, om lungen er udfoldet og pleurarummet tømt for væske

• Drænet kan seponeres, når luftproduktionen er ophørt og lungen udfoldet, og væskeproduktionen er under ca. ⁵200 ml per døgn

• Hvis der er stor ansamling uden output, skal man overveje tilstoppet dræn og foretage skyl med NaCl. Evt. anlægge nyt dræn pga. lommedannelse

• Patienten mobiliseres maksimalt, gerne med lungefysioterapi

• Der skal ikke anvendes CPAP (continuous positive airway pressure), da dette kan medvirke til at fastholde evt. pneumothorax

Tilkobling til sug?

• Sug på drænet anvendes især ved subkutant emfysem. I andre situationer er det omdiskuteret, om sug er indiceret

• Tilkobling til sug immobiliserer patienten, medmindre der anvendes Topaz. Det øger risikoen for reekspansions-lungeødem og kan formentlig vedligeholde hullet i lungen 

Evt. tilkobling af drænet til sug

• Suget kobles på drænkassen/drænkolben (der findes forskellige modeller)

Seponering af pleuradræn

Udstyr

• Pakning med sterile kompresser

• Steril sutursæt eller sterile agraffer

• Sterilt saltvand til rengøring af såret

• Gelonet til "fedtemadforbinding"

• Vandafvisende plaster og saks

• Poser til affald

Procedure

• Der skal være 2 personer til drænseponering

• Forberedelse

  • Forklar til patienten, hvad der skal finde sted

  • Giv beroligende medicin, hvis det er indiceret

  • Placer patienten i en hensigtsmæssig position

• Fjernelse af dræn

  • Fjern kompressen fra indstikstedet

  • Rengør indstiksstedet med almindelig saltvand

  • Ved seponering af mindre dræn anlagt med "medicinsk teknik" kan man ofte nøjes med en lufttæt forbinding

  • Ved større dræn og gabende sår sættes sutur, der fjernes efter ca. 10 dage

  • Hvis der er anlagt en tobaksposesutur omkring drænincisionen, kan den strammes, efter drænet er blevet fjernet

  • Assistenten løfter drænet lidt, mens den anden person fjerner suturen/plastre, som holder drænet på plads

  • Bed patienten om at expirere og holde vejret, mens drænet tages ud (på den måde er der overtryk i pleura, så luften ikke siver ind i pleurahulen gennem drænsåret)

  • Assistenten trækker sårsuturen sammen, når drænet er ude, eller strammer om huden, så der kan påsættes agraffer

  • "Fedtemadforbinding" og plaster lægges på

• Der tages rtg. thorax/UL, hvis der er mistanke til pneumothorax (forværring af åndenød og/eller thoraxsmerter)

Risici ved indgrebet¹

• Dræn anlagt med kirurgisk teknik fører til flere komplikationer (blødning, infektion og subcutan emfysem) end ved medicinsk teknik

• Ved anvendelse af trocart kan der i sjældne tilfælde ske penetration af lunge, hjerte, diafragma og diverse abdominalorganer

• Atelektase og diafragmahernie kan mistolkes som væskeansamlinger. Ved tvivl gøres CT eller ultralyd før anlæggelse af dræn

• Partiel ekstrapleural anlæggelse med drænhul i subcutis giver subkutant emfysem. Luft kan suges ind via drænet og vedligeholde pneumothorax (lyt efter luftsus ved indstiksstedet). Hvis dette sker, bør drænet lægges om

• Læsion af interkostalarterie under proceduren kan medføre en større blødning. Dette kan undgås, når dissektionen/drænanlæggelsen foretages langs overkanten af costae. Kan kræve thorakotomi for at opnå hæmostase

• INR < 2,5, og trombocyttal over 100 mindsker blødningsrisiko