Nakkebrud, mistanke om

Målgruppe

• Vejledningen beskriver behandlingen af frakturer i halskolumna og er beregnet for de afdelinger, som primært modtager denne type af patienter
• Vejledningen omhandler derfor ikke præhospitalbehandling eller behandlingen på den højt specialiserede afdeling - læs mere i artiklen om spinaltraume
• Vær opmærksom på, at forekomsten af halsfrakturer er stigende hos ældre patienter¹,hvor symptomerne kan sløres af konkurrerende lidelser

Indikation

• Der skal undersøges for fraktur i halshvirvelsøjlen hos alle patienter, som har smerter i nakken, og som har været udsat for relevant traume

Forberedelse af patienten

• Sikring af respiration og cirkulation har højeste prioritet og skal ske parallelt med stabilisering af halskolumnafrakturen
• Vær opmærksom på evt. andre læsioner
  • Ca. 5 % af patienter med brud på halskolumna har også et brud i den øvrige del af hvirvelsøjlen

Instruktion af patienten

• Patienten informeres om evt. påvist fraktur
• Der informeres om, at risikoen for yderligere rygmarvsskade eller forværring af allerede opstået rygmarvslæsion er meget ringe med korrekt behandling
• Patienten instrueres i at ligge stille

Procedure

Sikring af frie luftveje og respiration

• Ved cervikal medullær læsion er den kostale respiration påvirket
• Ved læsioner over C6-niveau vil den diafragmale respiration også være påvirket
• Hypoxi kan forværre den medullære skade
  • Giv 100 % oxygen med 10 l/min
  • Sikre frie luftveje
  • Nasofaryngeal lufttilførsel/intubation skal ikke foretages, hvis der er mistanke om brud i basis cranii
  • Undgå ekstension i nakken ved behov for intubation

Sikring af cirkulation

• Ved en cervikal medullær læsion kommer der et tab af sympaticustonus
• Dette resulterer i et neurogent shock med hypotension, bradykardi og varme ekstremiteter, i modsætning til det hypovolæmiske shock med hypotension, takykardi og kølige ekstremiteter
• Det tilstræbes, at det systoliske tryk ikke kommer under 90 mmHg
  • Hypotensionen behandles med inotropica og væske
  • Bradykardien behandles med atropin

Lejring og forflytninger

• Patienten lægges fladt på ryggen med hovedet i kroppens længderetning
• Hvis det er nødvendigt at lægge patienten på siden, fx ved opkastning, skal man understøtte hovedet, så normalaksen bevares
• Flytning af en patient, som formodes at have en ustabil halskolumnafraktur, fra et leje til et andet forudsætter deltagelse af flere personer
  • En person står ved hovedgærdet og holder hovedet i kroppens længderetning, mens de øvrige personer trækker patienten over på det andet leje eller løfter patienten samtidigt
  • Proceduren skal være aftalt på forhånd. Personen som holder hovedet styrer flytningen
  • Forflytningen foregår mest hensigtsmæssigt ved brug af en glidemadras
  • Ved behov for at lægge patienten på siden sikres hovedets position ved et solidt greb om patientens baghoved

Stiv halskrave

• NKR anbefaler, at der for voksne traumepatienter over 18 år kun anlægges stiv halskrave efter nøje overvejelse². Ved kombative eller inkompliante patienter er tærsklen for anlæggelse af stiv halskrave lavere
• Hos patienter med røntgen eller CT verificeret fraktur af columna cervicalis anlægges stiv halskrave forud for kontakt til neurokirurgisk/rygkirurgisk vagthavende
• Sørg for at størrelsen på den anvendte halskrave er korrekt i forhold til patientens størrelse
• Bagstykket føres forsigtigt ind under nakken og sættes sammen med forstykket. Jf. brugsanvisningen til den anvendte halskrave
• Der kan evt. suppleres med sandsække langs begge sider, men sandsække alene er ikke tilstrækkeligt³
• En blød halskrave har ingen værdi ved kolumnafrakturer

Billedundersøgelser

• Alle patienter med mistanke om cervikalt traume og påvirket bevidsthedsniveau (Glasgow coma scala score mindre end eller lig med 14) skal have foretaget CT af columna cervikalis
• For den stabile, multitraumatiserede patient foretages CT af columna cervikalis som en del af den obligatoriske traume CT-skanning

Canadian C-spine Rule ⁴

• For vågne og stabile patienter med upåvirket bevidsthedsniveau (Glasgow coma scala score på 15), hvor der er mistanke om cervikalt traume, vurderes behov for billedundersøgelse af columna cervikalis ud fra Canadian C-spine rule:

Højrisikofaktor, som kræver billeddiagnostik

• Alder >65 år
• Højrisiko traumemekanisme
  • Fald fra mere end 91 cm/5 trapper
  • Axial kraft mod hoved eller hovedspring
  • Bilulykke med hastighed på mere end 100 km/time; væltet køretøj; patient skudt ud af køretøj
  • Motorkøretøjsulykke andet end bil/lastbil
• Paræstesier i ekstremiteter

Lavrisikofaktor, som tillader undersøgelse for nakkebevægelighed forud for stillingtagen til billeddiagnostik

• Siddende stilling i skadestue
• Gående funktionsniveau efter skade
• Forsinket opståen af nakke-smerter i forhold til traume øjeblik
• Ingen midtlinie ømhed af columna cervikalis
• Simpel påkørsel i bil bagfra:
  • Gælder ikke skub ind i anden trafik
  • Gælder ikke påkørsel af bus eller lastbil
  • Gælder ikke væltet bil
  • Gælder ikke ved påkørsel af bil med høj hastighed
• Hvis der svares nej til en af ovenstående lavrisikofaktorer, skal der foretages billeddiagnostik. Ellers kan der fortsættes med undersøgelse for aktiv rotation af nakken. Hvis patienten ikke kan rotere nakken 45 grader til begge sider, skal der foretages billeddiagnostik
• Canadian C-spine rule har en sensitivitet på 99,4 % (med et 95 % confidens interval på 98-100 %). Det vil sige, at man kan være næsten sikker på, at en fraktur ikke vil blive overset. Til gengæld er specificiteten kun på 42,5 %, hvorfor der stadig vil blive lavet flere billeddiagnostiske undersøgelser, end der er forekomst af frakturer
• Som et minimum tages røntgenbilleder af cervikalkolumna i to plan, samt "åben mund"-optagelse af dens axis. Ofte vil det være mere hensigtsmæssigt at lave CT-skanning af columna cervicalis, da alle 7 halshvirvler kan fremstilles

Røntgen

• Se efter om:
  • Der er kompression af corpora
  • Bagkanten af corpora flugter med hinanden
  • Facetleddenes stilling er normal
  • Der er unormal diastase mellem torntapperne
  • Diskus gaber
• Alle syv halshvirvler skal kunne ses
• Hvis det ikke er muligt at se de nederste hvirvler på grund af fx en kort hals, skal der foretages supplerende optagelse, fortrinsvis med CT, for at disse hvirvler kan visualiseres

CT-skanning

• Der suppleres med CT efter behov³
• I følgende tilfælde foretages CT af cervikalkolumna altid:
  • Ved påvist fraktur på røntgenbillede
  • Ved stærk frakturmistanke
  • Hos multitraumatiserede patienter
  • Hos patienter som har været udsat for højenergitraume

MR-skanning

• Der er sjældent indikation for MR i den initiale fase

Efterfølgende kontrol

• Patienten kontrolleres for evt. konkurrerende kvæstelser
• Afhængig af skadens art kontaktes den regionale neurokirurgiske afdeling med henblik på evt. overflytning af patienten

Komplikationer

• Forværring af den neurologiske tilstand efter modtagelsen på primærafdelingen er erfaringsmæssigt sjælden
• Det kliniske niveau af den medullære skade kan ascendere i kranial retning i timerne efter ulykkestilfældet
• Dette skyldes oftest vaskulære forhold, hypoxi og frigivelse af neurotoksiske stoffer