Lumbalpunktur

Basisoplysninger

Cerebrospinalvæsken

• Cerebrospinalvæsken (CSV)
  • Er en klar, farveløs væske, som dannes i hjerneventriklerne
  • Plexus choroideus producerer omkring 70% af cerebrospinalvæsken
  • Dagligt produceres ca. 500 ml cerebrospinalvæske (0,4 ml/min), men på et givet tidspunkt er der kun 120-150 ml væske i systemet
  • Reabsorptionen foregår i villi arachnoideales
  • CSV cirkulerer langsomt fra ventrikelsystemet og ind i rummet omkring hjernen og rygmarven
• CSV funktioner
  • Væsken fungerer som en hydraulisk støddæmper, således at effekten af slag og stød mod hovedet bliver dæmpet, og alvorlige skader på hjernen og rygmarven mindskes
  • CSV bidrager til at regulere det intrakranielle tryk, forsyning af næringsstoffer til nervevævet og fjerner affaldsprodukter
• CSV sammensætning
  • CSV har en anden kemisk sammensætning end ultrafiltreret plasma
  • Specifikke transportsystemer regulerer f.eks. K, Ca, Mg, mens andre stoffer diffunderer frit
  • Sygdom kan ændre sammensætningen på CSV
    • F.eks. kan røde og hvide blodlegemer komme over i CSV som følge af henholdsvis blødning og meningitis
• Blodhjerne-barrieren
  • Betegner den kontrol og filtration som foregår af blodplasmakomponenter før passage over i CSV
• CSV-trykket
  • Blokering i CSV-systemet kan medføre hydrocephalus (hos børn) og intrakraniel trykstigning

Lumbalpunktur

• Lænderyggen fra L3 til L5 er typisk der, hvor man udfører punktur og udhenter cerebrospinalvæske¹
  • Dvs. mellem L3/L4 eller L4/L5

Normalværdier

• Volumen
  • Voksne: 90-150 ml
  • Børn: 60-100 ml
• Udseende
  • Krystalklar, farveløs
• Tryk
  • Voksne: 9-18 cm H₂O
  • Børn: stor individuel variation. Vurdering af trykket skal ses i relation til symptomer og fund (neuropædiatrisk ekspertvurdering) 
• Hvide blodlegemer
  • Voksne: 0-5 celler pr mikroliter
  • Nyfødte (0-14 dage): 0-30 celler pr mikroliter
• Differentialtælling
  • Lymfocytter
    • Voksne: 40-80 %
    • Nyfødte (0-14 dage): 5-35 %
  • Monocytter
    • Voksne: 15-45 %
    • Nyfødte (0-14 dage): 50-90 %
  • Polynukleære
    • Voksne: 0-6 %
    • Nyfødte (0-14 dage): 0-8 %
• Massefylde
  • 1,006-1,008
• Osmolalitet
  • 280-300 mOsm/kg

Aktuelle indikationer

• Diagnostik af:
  • Meningitis og encefalitis
  • Subaraknoidalblødning
  • Kræftsygdom i centralnervesystemet
  • Hjernemetastaser
  • Demyeliniserende sygdom
  • Polyradikulitis
  • Feber af ukendt årsag
  • Neuroborreliose
  • Amyotrofisk lateralsklerose
• Trykmåling og udtømning
  • For at dokumentere ændringer i CSV-strømmen
  • For at sænke trykket ved at fjerne væske
    • Foretages med stor forsigtighed på specialafdeling
• Anæstesi/analgesi
  • med lokalanæstetika og evt. opioider
• Medicinering
  • For at give lokalanæstetika, medicin intrathekalt ved kemoterapi eller kontraststoffer i forbindelse med røntgenundersøgelse af rygmarven (myelografi)

Forsigtighedsregler

• Lumbalpunktur er kontraindiceret ved infektion omkring punkturstedet
• Mistanke om rumopfyldende processer bør undersøges med CT, før der foretages lumbalpunktur
  • Kan give hjernestamme-herniering
• Koagulationsforstyrrelser²
  • INR > 1,5
  • Thrombocytter < 50
  • Behandling med  trombocythæmmere ( f.eks. clopidogrel) og Direkte Orale Antikoagulatia (DOAK) og heparin i terapeutiske doser er relative kontraindikationer

Prøver

• Visse observationer foretages ofte ved lumbalpunktur:
  • CSV-trykket måles
  • CSVs udseende og konsistens observeres og noteres i journalen
  • Analyse af celletal - skal helst ske inden 1 time
  • Protein-, glukose og laktatkoncentrationerne bestemmes
  • Evt. serologiske og bakteriologiske tests tages i forhold til klinisk problemstilling
  • Evt. vurdering af tumormarkører
    • Alfa-føtoprotein, beta-glukuronidase, carcinoembryonalt antigen, humant choriongonadotropin, lysozym

Patientforberedelser

• Forklar formålet med undersøgelsen, og hvordan proceduren foregår
• Læg vægt på vigtigheden af, at patienten samarbejder til proceduren
• Hjælp patienten til at slappe af og trække vejret roligt
• Ved mindste mistanke om ekspansiv proces i hjernen skal lumbalpunktur forudgåes af CT eller MR af hjernen

Udstyr

• Pakning med sterile kompresser og plaster
• Steril afdækning
• Sterile handsker  
• Lumbalpunkturnåle i forskellige størrelser
  • Primært vælges en tynd kanyle, men ved mistanke om meningitis, hvor CSV kan være meget tyktflydende, vælges en tykkere kanyle
• Spinalt manometer evt.
• Tovejs-hane
• Desinfektionsmiddel til rengøring af huden
• Lokalbedøvelse med tilhørende sprøjte og injektionskanyle
• Sterile prøveglas, 5 ml sprøjte, laboratorieskema
• Affaldspose

Procedure

• Forberedelser
  • Patienten lægges typisk i sideleje med hovedet bøjet ned mod brystet, og knæene trukket op for at krumme ryggen, specielt i lændedelen
  • Denne kropsstilling øger mellemrummene mellem de nedre lumbalhvirvler, således at det er lettere at avancere nålen imellem hvirvlerne 
  • Siddende stilling kan også anvendes (f.eks. hos overvægtige)
  • Patienten instrueres i at trække vejret roligt og langsomt med åben mund
  • Punktionsstedet markeres, typisk vælges mellem L3 og L4, men lokale forhold kan give anledning til anden adgang
  • Punkturstedet rengøres grundigt med desinficerende væske og omkringliggende hud dækkes med sterilt afdækning
  • Lokalbedøvelse injiceres ind i huden på punkturstedet
• Lumbalpunktur
  • En lumbalnål med mandrin stikkes vandret ind mellem de processus spinosi og føres langsomt let kranielt ind til subaraknoidalrummet, hvor modstanden pludselig forsvinder, når man passerer gennem dura. Ved tyndere nåle > G25 kan anvendes introducer for at stabilisere gennem hud og subcutis
  • Mandrinen fjernes, og et trykmanometer kobles evt. til
    • Er trykket over 20 cm H₂O, bør der ikke udtages mere end 2 ml CSV
  • Indtil 20 ml CSV tages ud og fordeles i det ønskede antal prøveglas
• Punkturstedet dækkes med sterilt gaze eller anden for for komprimerende forbinding 
• Laboratoriet bør adviseres, så CSV analyserne kan udføres så hurtigt som muligt
• Jo tyndere nål der anvendes, jo mindre sandsynlighed er der for postlumbalpunktur hovedpine

Observation

• Der er ikke grund til sengeleje³
• Puls og blodtryk kan kontrolleres, men yderligere kontroller er ikke nødvendigt
• Nogle afdelinger anbefaler patienten at drikke rigelige mængder væske (evt. koffeinholdige såsom kaffe og cola), idet det måske kan bidrage til at modvirke hovedpine
• Man bør observere med henblik på, om der udvikler sig neurologiske ændringer, så som svækket bevidsthed, pupilændringer, temperaturændringer, øget blodtryk, irritabilitet, følelsesløshed og paræstesier i underekstremiteterne
• Opstår der efterfølgende hovedpine, kan der gives analgetika
• Tjek punkturstedet for lækage

Bivirkninger

• Postlumbalpunktur-hovedpine
  • Forekommer hos  1-5 %, bl.a. afhængig af nåletykkelse
  • De vigtigste forebyggende tiltag mod hovedpine efter lumbal punktur er anvendelse af tynde nåle G25 eller derover samt nåle med atraumatisk spids¹
  • Hovedpinen
  • Skyldes formentlig udsivning af CSF gennem hullet i dura
  • Optræder som regel først et døgn efter proceduren, og den er diffus og kan ledsages af utilpashed og svimmelhed
  • Er postural. Det vil sige, at den forværres i stående og bedres i liggende stilling
  • Symptomerne forsvinder ofte spontant i løbet af få dage men kan være længerevarende
  • Konventionelle analgetika kan anvendes, men ved vedvarende hovedpine kan man forsøge at lukke durahullet ved en epidural injektion af autologt blod (blood-patch)⁴
• Hjernestamme-herniering
  • Inkarceration gennem foramen magnum kan indtræde såvel under udtømning samt op til 12 timer efter proceduren, hvis store volumina af spinalvæske er sivet ud hos en patient med forhøjet intrakranialt tryk
• Rygsmerter
  • Kan opstå på punkturstedet
  • Smerterne kan behandles med paracetamol og eller NSAID
• Blødning
  
  • Kan forekomme ved blodtilblanding i spinalrummet, men dette kræver ingen særlig behandling
  • Blødning i epiduralrummet med kompression af spinalnerver er ekstremt sjældent, men kan forekomme, specielt ved koagulationsforstyrrelser. Epidurale hæmatomer vil oftest debutere med cauda equina syndrom i form af paralyse af UE og nedsat sphinktertonus i rektum. Der bør på mindste mistanke foretages akut MR skanning mhp. hurtig kirurgisk rømning af hæmatom
• Infektion
  • I form af meningitis eller meningoencefalitis er ekstremt sjældent

Illustrationer

• Lumbalpunktur - tværsnit af rygsøjlen 1
• Lumbalpunktur - længdesnit af rygsøjlen
• Lumbalpunktur - liggende patient

Patientinformation

• Lumbalpunktur