Dehydrering hos børn, vurdering

Basisoplysninger

Definition

• Dehydrering hos børn opstår normalt i forbindelse med akut gastroenterit. Årsagen kan dog også være andre sygdomme, som fører til opkast, diarré og/eller nedsat væskeindtagelse
• Diarré er på verdensplan en hyppig årsag til dehydrering og død blandt børn¹ 
• Vurdering af klinisk dehydrering baseres på fysiske fund og vægt
• Dehydreringsgrad inddeles som følgende. Svær dehydrering er associeret med tegn på hypovolæmisk shock
  • Let dehydrering: væskeunderskud på cirka 30 ml/kg (< 3% af kropsvægt)
  • Moderat dehydrering: væskeunderskud på cirka 50 ml/kg (5 % af kropsvægt)
  • Svær dehydrering: væskeunderskud på cirka 100 ml/kg (10 % af kropsvægt) 

Forekomst

• Indlæggelser af børn på sygehus som følge af dehydrering er ikke usædvanlig
• I USA viste et studie, at væske- og elektrolytforstyrrelser som følge af akut gastroenterit førte til 1,5 millioner konsultationer, 200.000 indlæggelser og 300 dødsfald per år² 

Kliniske fund

• Forskellen mellem den præmorbide og den aktuelle vægt, altså vægttabet, er en metode til at skønne over graden af dehydrering³
• Hvis ikke den præmorbide vægt er kendt, kan man anvende følgende til at vurdere grad af dehydratio:

Se supplerende på pædiatrisk selskabs website

Supplerende undersøgelser

• Måling af carbamid/creatinin ratio er ikke gavnlig hos børn. Det samme gælder måling af carbamid (urinstof) alene eller urinens specifikke vægtfylde

På sygehus

• Blod
  • Hb, leukocyt- og differentialtælling, trombocytter, CRP, Na, K, Cl, osmolalitet, creatinin, carbamid, albumin, syre/base, blodglucose, bloddyrkning og evt. procalcitonin
  • Evt. ALAT og ammoniak
• Urin
  • Stix, urin bakt, specifik vægtfylde eller osmolalitet, Na
• Kalkulationer
  • Serumosmolalitet: P-natrium x 2 + carbamid + glucose (normalt 275-310 mosm/kg)
  • Anion gap (normalt af størrelsesordenen 8-16 mEq/L) = (Na⁺ + K⁺) - (Cl^- + HCO₃^-)

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med rehydrering er at⁴
  • genoprette det cirkulerende blodvolumen,
  • genoprette det interstitielle væskevolumen
  • opnå balance så hydreringen opretholdes og erstatter kontinuerlige tab, som ved diarré og feber

Generelt om behandling

• Peroral væskebehandling er den anbefalede behandling for at erstatte væske- og elektrolyttab forårsaget af diarré hos børn med mild til moderat dehydrering 
• Peroral indgift af ondansetron har vist at forøge succes af peroral rehydrering og reducere indlæggelsestiden på hospital⁴
• Nasogastrisk rehydrering kan være et alternativ til intravenøs væskebehandling hos patienter med dårligt peroralt indtag, men virker ikke ved opkastning

Hvad kan patienten selv gøre?

• I starten af diarré-episoden, og ved vedvarende moderate sygdomsbilleder, anbefales rigeligt at drikke
• For børn 2-10 år
  • 100-200 ml saft efter hver løs afføring
• Ved diarré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltopløsning
  • Tynd solbærsaft med ½ teskefuld salt per liter væske
  • Alternativ hjemmelavet: ½ teske (2,5 ml) bordsalt, 3 spiseskeer (45 ml) sukker i en liter vand
• Probiotika
  • Hos børn med akut infektiøs diarré er behandling med probiotika som for eksempel lactobacillus (f.eks. yoghurt) en måde at forkorte varigheden og reducere antal tømninger af diarré, selvom evidensgraden forsat er lav^5,6
  • I et holdningspapir fra det europæiske gastroenterologiske selskab angives, at brug af probiotika forsat mangler afklaring af hvilken type, dosis og timing af behandling der er sikker evidens for i klinisk brug⁶

Peroral rehydrering

• Kontraindikationer
  • Ændret bevidsthedsniveau med risiko for aspiration
  • Abdominal ileus
  • Underliggende intestinal malabsorption
• Produkter
  • Der findes kommercielle produkter, men man vil som regel nå langt med egenkomponerede væsker (jf. ovenfor)
  • Bemærk - at jo alvorligere tilstanden er, jo vigtigere er det, at barnet også får tilstrækkelige mængder elektrolytter i sig - noget de kommercielle produkter har
  • Sodavand og juice indeholder ikke nok elektrolytter og anbefales ikke⁷
• Dosering
  • Ved mild dehydrering
    • Anbefales 30 ml/kg væske/elektrolytopløsning over 4 timer
    • Hvis barnet kaster op, kan behandlingen genoptages efter 5 minutter
  • Ved moderat dehydrering
    • Anbefales 50 ml/kg væske/elektrolytopløsning over 4 timer
    • Senere fortsættes med vedligeholdelsesbehandling, som baseres på væsketabet
• Antiemetika
  • ondansetron gør det lettere at gennemføre peroral væskebehandling⁸⁴
• Svær dehydrering skal behandles med intravenøs væsketilførsel, indtil patienten er stabiliseret. Bør foregå på en pædiatrisk hospitalsafdeling
• Alle bør revurderes under den perorale rehydrering. Specielt opmærksomhed for børn med
  • 1) alder under 6 mdr,
  • 2) temperatur > 39,0^○ C 
  • 3) udtalt diarré
• Disse børn bør revurderes hver time mhp. konvertering til i.v. rehydrering ved
  • 1) manglende klinisk bedring,
  • 2) insufficient p.o. indtag og/eller
  • 3) persisterende opkastninger
• Svær dehydrering skal behandles med intravenøs væsketilførsel, indtil patienten er stabiliseret. Bør foregå på en pædiatrisk hospitalsafdeling

Intravenøs behandling

• Ved al svær dehydrering med deraf følgende hypovolæmi, uanset type, gives først bolus 20 ml/kg isotonisk NaCl eller Ringer-acetat
• Så snart man har fået svar på serumelektrolytter, gives væske i henhold til, om man har en situation med hyper-, hypo- eller isoton dehydrering
• Giv ikke supplerende kalium før P-K foreligger. Ved normokaliæmi gives først kalium, når diureser er i gang igen, og kreatinin er under normalisering

Behandling af isoton dehydrering

• Ved isoton (P-Na 130-150 mmol/l) dehydrering kan man gennemføre hurtig i.v. rehydrering over 4-6 timer medisoton NaCl (9 mg/ml) eller Ringer-acetat, idet man indgiver 12.5 ml/kg/time de første fire timer. Re-evaluer hver time for effekt (diureser og ophør af tegn på dehydrering) 
• Efter fire timer evt. overgang til peroral væske. Kontrol af blodsukker, specielt hos de yngste børn
• Efter fire timer erstatning af forsatte tab. Supplere med isot. glucose, hvis ikke der opnås reetablering af peroralt indtag

Behandling af natrium-mangel og svær hyponatriæmi

• Na-mangel (ved normohydrering) kan regnes ud således: (135 - P-Na) x (0,6 x kg) = mmol Na
• Lettere Na-mangel (> 120-125) kan som regel korrigeres over 24-48 timer med isotonisk NaCl
• Ved hurtig korrektion af svær hyponatriæmi (P-Na < 110) er der beskrevet hjerneskader, bl.a. i pons, såkaldt "osmotisk demyeliniserings syndrom"
• Man skal derfor ikke sigte mod, at P-Na øges med mere end 10-12 mmol/l per døgn
• Symptomatisk hyponatriæmi. Ved indikation for hurtig P-Na øgning: Giv en hyperton NaCl infusion (1 mmol/ml) over 30-60 minutter

Behandling af hyperton dehydrering, hypernatriæmi og hyperosmolalitet

• Hyperton dehydrering (P-Na > 150) ses oftest hos børn < 1 år og ved forskellige diabetesformer. Kliniske tegn på dehydrering kan være mindre udtalt, men de kan gå hurtigt i shock
• NB. Man kan se hypertone/hyperosmolære tilstande også ved P-Na < 150 mmol/l, f.eks. ved diabetescoma, mannitol-behandling og ved høje carbamid-værdier
• Svær hyperosmolaritet
  • Indebærer betydelig risiko for cerebrale blødninger, tromboser og subdurale effusioner. For hurtig korrektion forværrer denne risiko og kan også føre til hjerneødem
  • Ved hyperosmolaritet uanset årsag er hovedprincippet for behandlingen, at al korrektion skal ske langsomt (evt. undtagelse for akut saltforgiftning), og under nøje kontrol
  • P-Na skal ikke sænkes hurtigere end 10 mmol/l per døgn
  • Initial rehydrering med isotonisk (9 mg/ml) NaCl. Når hypovolæmien er korrigeret, og laboratoriestatus bekræfter hyperton dehydrering, skal man bruge et regime, hvor man langsomt korrigerer hyperosmolariteten, almindeligvis over 48 timer, ved P-Na>160 over 72 timer:
• Hyperton dehydrering
  • Seponer isoton NaCl (9 mg/ml)
  • Giv som udgangspunkt en blandingsopløsning bestående af glucose, NaCl og KCl. Videre tilskud af elektrolytter styres af hyppige blodprøver. Hvis P-Na falder for hurtigt, øges Na-koncentrationen i opløsningen, alternativt lavere infusionshastighed
  • Der må ikke gives natriumfrie eller meget hypotone væsker (f.eks. glucose-Darrow) ved den initiale behandling
  • Ordiner følgende volumen indenfor de næste 48 timer: 10 % af kropsvægt + vedligehold for 48 timer minus det, som er givet af NaCl initialt. Ud fra dette beregnes infusionshastighed per time. Hold nøje væskeregnskab inkluderet peroralt indtag
  • Evt. kramper under behandlingen skal behandles med antikonvulsiva, og evt. tilførsel af hyperton NaCl hvis fald i P-Na sker for hurtigt
  • Ved ekstreme grader af hypernatriæmi (P-Na > 175-180 mmol/l) er dialyse bedre end i.v. korrektion. Diskuter problemstillingen med specialister i pædiatri, intensiv medicin og nefrologi
  • Blodprøvekontrol: Elektrolytter, osmolalitet, Ca og glucose bør kontrolleres mindst hver 2.-4. time den første tid. Hypocalcæmi, hyperglycæmi og uræmi forekommer

Komplikationer

• Hypernatriæmi, hyponatriæmi og hypoglycæmi kan nogle gange komplicere dehydrering og tilsiger, at serumelektrolytter skal måles hyppigt under behandlingen
• Hypernatriæmi
  • P-Na > 145 mmol/L
  • Indikerer større væsketab end natriumtab. Ofte er tegnene på dehydrering mindre fremtrædende
• Hyponatriæmi
  • Skyldes ofte væskebehandling med for lidt elektrolytter, som ved stort indtag af vand, sodavand eller juice
• Hvis der foreligger svær dehydrering, skal et barn med hyponatriæmi eller hypernatriæmi behandles med isotone krystalloider (f.eks. isoton NaCl henholdsvis Ringer-acetat), indtil tilstanden er stabiliseret
• Hypoglycæmi
  • Vær opmærksom på svær hypoglycæmi og korriger med det samme