Skintigrafi af skelettet

Basisoplysninger¹

• Knogleskintigrafi er en hyppigt anvendt nuklearmedicinsk undersøgelse ved mistanke om sygdom i skelet eller led
• Knogleskintigrafi har en høj sensitivitet ved påvisning af patologiske processer i skelettet, men er relativ uspecifik
• Sensitiviteten er specielt høj ved aktive skleroserende tumorer, fx knoglemetastaser fra kræft i prostata, bryst, lunge, og ved fraktur
• Den høje sensitivitet giver anledning til, at selv mindre traumer, fejlbelastning, osteoarthrose mv. kan visualiseres
• Knogleskintigrafi kan vise patologi i skelettet hos kræftpatienter, før de udvikler smerter, og op til år før konventionel røntgen viser forandringer
• Undersøgelsen er særlig nyttig, fordi skelettet kan afbildes fra top til tå ved en enkel procedure
• Oftest benyttes planare optagelser, det vil sige forfra og bagfra, men med bedre teknikker er der nu også tre-dimensionale optagelser med supplerende CT-skanning til anatomisk lokalisation af eventuelle læsioner (SPECT-CT)
• Knogle-PET (NaF-PET/CT-skanning) har flere steder overtaget knogleskintigrafiens plads som metode til at visualisere knoglemetastaser/tumorer. Hvorvidt den diagnostiske værdi af knogle-PET er højere end af en konventionel knogleskintigrafi er endnu uvist

Aktuelle indikationer

• Udredning ved mistanke om knoglemetastaser
• Primære knogletumorer, mhp. stadieinddeling
• Uafklarede knoglesmerter hos patienter uden kendt kræftsygdom
• Stressfrakturer
• Traktionsperiostitis
• Osteomyelitis
• Aseptisk knoglenekrose (fx Legg-Calvé-Perthes sygdom og caput femoris-nekrose efter fraktur af lårbenshals)
• Smerter og løshed af ledproteser
• Morbus Paget
• Fibrøs dysplasi
• Mistanke om battered child
• Aktive artritter hos patienter, som er vanskelige at vurdere klinisk
• Sympatisk refleksdystrofi

Henvisning

• Henvisning bør indeholde:
  • Relevante kliniske oplysninger og konkretisering af problemstillingen, inkl. oplysninger om dato for indsættelse af eventuelle ledproteser
  • Resultat af anden billeddiagnostik
  • Tidligere strålebehandling (svækker knoglestrukturen og giver lavere optagelse; frakturrisiko)
  • Tidligere frakturer og andre skelettraumer

Patientforberedelser

• Patienten bør være velhydreret

Radioaktive lægemidler

• ^99mTc kompleksbundet til bisfosfonat injiceres i.v.
• Mest brugte præparat er metylen-bisfosfonat (MDP)
• Intravenøst injiceret ^99mTc-mærket bisfosfonat aflejres i skelettet, specielt i områder med høj perfusion og høj osteoblastaktivitet

Procedure

• Statisk helkropsundersøgelse (helkropsskanning) eller enkeltbilleder tages 2-3 timer efter injektionen af det radioaktive sporstof. Undersøgelsen kan suppleres med SPECT- og CT-skanning af områder med mistanke om patologi. Alternativt foretages helkrops SPECT-CT-skanning
• Patienten skal i ventetiden mellem injektion og billedoptagelse drikke rigeligt (ca. 1 l) for at øge udskillelsen af ikke-bundet sporstof 
• Blæren tømmes før billedoptagelsen. Ca. 50 % af den indgivne aktivitet udskilles i urinen i løbet af de første timer
• En helkropsundersøgelse tager ca. 30 minutter
• Det er vigtigt, at patienten ligger helt stille og er symmetrisk lejret under undersøgelsen
  • Hos patienter, som ikke kan ligge stille i 30 minutter til en helkropsundersøgelse, kan alternativt tages flere enkeltbilleder i stedet, der hver tager 5-6 minutter
• Det kan være nødvendigt med supplerende billedoptagelse med enkeltbilleder med specielle vinkler (3-10 minutter pr. billede)
• Tomografi (SPECT) kombineret med CT-skanning giver ofte nyttig supplerende information
  • Nødvendig fx ved spondylolyse, Legg-Calvé-Perthes sygdom og nekrose af caput femoris

Begrænsninger

• Osteolytiske tumorer/metastaser, særligt ved myelomatose, men også ved maligne melanomer, nyrekræft og skjoldbruskkirtelkræft, fremstilles dårligt
• Ved knoglesmerter og normal knogleskintigrafi bør overvejes MR eller FDG-PET/CT
• Hos kræftpatienter med behandlingsrespons på knoglemetastaser vil man i op til 3 måneder efter start af effektiv behandling (særlig endokrin behandling) kunne se øget optagelse i metastaserne som udtryk for "heling" (flare-fænomen)
  • Tilsynekomst af nye områder med høj optagelse viser progression
  • Ofte ses et blandet billede og nye fund taler generelt for progression

Fejlkilder

• Falsk negativ knogleskintigrafi forekommer ved myelomatose. Knogleskintigrafi er derfor ikke egnet og almindelig røntgen/CT-skanning anbefales
• Folliculær thyroideakræft kan have knoglemarvsmetastaser, som ikke opdages med knogleskintigrafi, hvorfor helkropsskintigrafi med jod anbefales
• Tilsyneladende opblussen af knoglemetastaser kan ske i forbindelse med start af behandling på trods af klinisk bedring (flare-fænomen)
  • Den øgede aktivitet i knoglen skyldes et helingsrespons og nye billeder 3-4 måneder senere vil demonstrere bedring, også ved knogleskintigrafi 
• Risikoen for falsk positive undersøgelser er højere end risikoen for falsk negative. Fysiologisk belastning af skelettet kan resultere i flere foci med høj optagelse. Eksempelvis kan der efter uvant fysisk arbejde ses foci i hænder og fødder, som udtryk for et normalt fysiologisk respons

Komplementære undersøgelser

• Anden billeddiagnostik (rtg, CT, MR, PET/CT, ultralyd)
• Knogle-PET 

Stråledosis

• Stråledosis er 5 mSv, svarende til 1½ års baggrundsstråling i Danmark

Patientinformation

• Skintigrafi af skelettet
• Nuklearmedicinske undersøgelser og risiko