Obstipation, voksne

Prævalensen af kronisk obstipation hos voksne ligger i Danmark omkring 15 % og er blandt de hyppigste gastroenterologiske tilstande i både primær- og sekundærsektoren. Prævalensen stiger med alderen.

Blandt plejehjemsbeboere kan prævalensen være op mod 80 %.  

Kronisk obstipation er symptombaseret diagnose, hvor følgende kan indgå: 

• øget pres
•  knoldet eller hård afføring 
• fornemmelse af manglende tømning efter defækation
•  obstrueret defækation
•  lav afføringshyppighed
  
  

Tilstanden skal have stået på i mere end 3 måneder. Ledsagesymptomer som mavesmerter, oppustethed og kvalme er hyppige.  
Der findes Ingen definitorisk guldstandard for obstipation. I dag anvendes Rom IV kriterierne for kronisk idiopatisk obstipation. Disse kriterier er baseret på ekspert-konsensus og kan inddele kronisk forstoppelse i fire undertyper: 

Inddelingen er til dels abitrær og da den initiale behandling vil være ens for de fire undertyper, - så har den ikke praktisk klinisk relevans. 
Den specialiserede behandling kan tilpasses efter subtype. 
Vigtigt er, at mange patienter føler sig forstoppede uden at opfylde Rom kriterier.
 

Forløb i almen praksis

En grundig anamnese og objektiv undersøgelse er essentiel for at stille diagnosen kronisk obstipation.  

Anamnestisk bør fokuseres på beskrivelse af afføringshyppighed og konsistens (Bristol stool scale), blod i afføringen, tømningsproblemer, defækationssmerter, kost, motion samt symptomernes indflydelse på patientens livsførelse. Oplysning om systemisk sygdom og medicingennemgang kan identificere årsager til sekundær obstipation.  

Objektiv undersøgelse fokuserer på palpation af abdomen, perianal inspektion og rektaleksploration mhp. anorektale tumorer, fissurer, hæmorider, sfinkterdysfunktion og indhold i ampullen. Evt. kan der suppleres med gynækologisk undersøgelse.  

Der kan bestemmes Hgb, K+, Na+, kreatinin, TSH, Ca2+, jern og ferritin i perifert blod. Ved mistanke om cøliaki kan suppleres med transglutaminase- og gliadin-antistof. 

Ved mistanke om inflammatorisk tarmsygdom suppleres med fæces calprotectin. Vigtigt: Pt. må forud for denne prøve ikke få NSAID eller acetylsalisylsyreholdig medicin. Infektiøs gastroenterit bør udelukkes. Kvinder må ikke have menstruation, idet enhver opblanding af blod i afføringen vil give forhøjede værdier.

(Fæcesprøve afsendes i sædvanlige afføringsprøveglas og bestilles over WebReq under biokemi. Egen læge sender til lokalt laboratorium).

Den basale udredning bør afklare følgende punkter:  

1. Er der tale om obstipation?  
2. Er der alarmsymptomer, der kræver supplerende endoskopisk udredning efter gældende retningslinjer? –  Se pakkeforløb for tarmkræft 
3. Kan livsstilsfaktorer eller medicinering forklare symptomerne? 
4. Er årsagen systemisk sygdom?  
5. Er der samtidig en proktologisk lidelse? 
   
   

Behandling 

Initial behandling, opfølgning og behandlingsjustering kan varetages i primærsektoren.  

• Livsstilsændringer:  
  -De nationale kostråd, evt fiber tilskud (loppefrøskaller, psyllium m.m.) 
  - Væske indtag, 1½-2 L væske daglig, - mere stimulerer næppe defækationshyppighed 
  - Moderat fysisk aktivitet (30-60 min. rask gang dagligt) øger colontransit tid 
  - Undgå misbrug (alkohol, stoffer)
  - Fornuftige defækationsvaner; begræns tidsforbrug, undgå kraftig pressen, brug af skammel under fødderne. 
• Medicingennemgag med fjernelse af f.eks. opioider, antipsykotika, antihypertensiva, antidepressiva og antikolinerge lægemidler jvf. IRF liste. 
• Der findes ikke dokumentation for gavnlig effekt af probiotika på obstipation. 
• Håndkøbsmedicin opdeles i:
  - osmotisk virkende laksantia (magnesiumoxid, laktulose og macrogol/polyethylen glykol (PEG))
  - peristaltikfremmende laksantia (bisacodyl og natriumpicosulfat). 
• De osmotisk virkende laksantia anbefales som første valg. Se basislisten for valg af anbefalet præparat.
• Det er fornuftigt af lade sig vejlede af patientens egen erfaringer med afføringsmidler, bivirkningsprofil og effekt. Behandlingsforsøg bør være mere end 3-4 uger før effekten kan bedømmes. 
• Ved behov for langvarig behandling laves recepter og der kan søges enkelt tilskud (vil ofte kræve specialist udredning).

Forløb i specialist regi

Patienter med kronisk idiopatisk obstipation, der ikke hjælpes ved flere empiriske behandlingsforsøg, kan konfereres med eller henvises til specialafdeling med henblik på yderligere udredning. 

I praksis bør ovenstående håndkøbsmidler og livsstilsændringer være forsøgt i en tilstrækkelig periode.  

Patienter med obstipation sekundær til anden sygdom (eks. neurologiske sygdomme) kan håndteres i primær sektor eller der henvises til relevant speciale afhængig af problemstilling. 

Specialiseret udredning kan indeholde: måling af colontransittid, defækografi, analfysiologiske undersøgelser samt endoskopiske undersøgelser. 

Specialiseret behandling kan bl.a. bestå i: Transanal Irrigation (TAI, skylning af tarmen nedefra), medicinsk behandling med Prucaloprid (evt. Linaclotid). Ved opiod-induceret obstipation kan Naloxegol eller Methylnaltrexon overvejes. 

Kun i meget sjældne tilfælde vil kirurgi kunne komme på tale og i så fald på specialiseret center. 
 

Forløb i kontrolfasen

Patienter i stabil medicinsk behandling kan opfølges i primær sektor.  

I særlige tilfælde kan der efter konkret vurdering være behov for opfølgning i specialiseret gastromedicinsk/gastrokirurgisk ambulatorium. 

Patienter, der behandles med TAI, vil i praksis blive fulgt i specialiseret ambulatorium.
 

Dansk Selskab for gastroenterologi og hepatologi 
 
Lægehåndbogen om forstoppelse hos voksne

Basislisten om obstipation

Godkendt i SFR Gastroenterologi
Overlæge Esben Bjørn Jacobsen AHH
Praksiskonsulent Ágúst Gústafsson

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.