Astma

Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, der klinisk viser sig ved periodevis eller vedvarende hoste, pibende/hvæsende vejrtrækning og dyspnø.

Forløb i almen praksis

De fleste personer med astma kan diagnosticeres, behandles og følges op i almen praksis.
Diagnosen stilles på baggrund af anamnesen, effekt af astmabehandling, spirometri (måling af FEV1 og FVC) samt ved påvisning af variabel luftvejsobstruktion med mindst én af nedenstående undersøgelsesmetoder (1-3).

Astmadiagnosen kan i almen praksis verificeres ved en eller flere af flg undersøgelser

1. Reversibilitetstest med bronkodilatator eller 6 ugers behandling med inhalationssteroid (fx budesonid 200 mikrogram x 2), hvor stigning i FEV1 > 12 % (min. 200 ml) viser reversibilitet og tyder på astma. Astma-diagnosen er sikker ved stigning på > 15% (> 400 ml).
2. Peak flow monitorering (samme peakflow meter) med målinger morgen og aften samt ved symptomer. Variation > 10% (og over 150 l/min) taler for astma.
3. Anstrengelsesprovokation (6-8 minutters løb med FEV1 målinger før og op til 25 minutter efter). Fald > 10% i FEV1 (min. 200 ml) tyder på astma.

Allergiudredning med priktest eller specifikt IgE for inhalationsallergener bør foretages ved mistanke om allergi.
Differentialdiagnostiske undersøgelser, hvis astmadiagnosen ikke bekræftes: Røntgen af thorax og EKG (og evt. yderligere undersøgelser). 
Der planlægges tætte kontroller initialt (afhængigt af sværhedsgrad, efter 6-12 uger efter opstart/skift af behandling) mhp. oplæring i astmasygdommen, behandlingen, deviceteknik og self-management.
Der bør tales job og uddannelse med de yngre voksne ptt.
Rygning og tobakseksposition skal belyses.
Ved receptudstedelse kan der på recepten tilføjes ”TPI” (Tjek På Inhalationen), så udlært apotekspersonale vil instruere patienten i brug af device på apoteket.

Medicinsk behandling
Korttidsvirkende beta2-agonist (SABA, fx Buventol®) som p.n. anbefales ikke som monoterapi.  
Gå et trin op i behandling, hvis der ikke er tilstrækkelig kontrol og diagnose, deviceteknik og adherence er gennemgået:

Behandling med fast kombination af ICS+LABA ordineres  

1. Lav-dosis ICS+formoterol (fx Bufomix® 4,5+160 μg) p.n. max x 6, alternativt lav-dosis ICS fast + SABA p.n.
2. Lav-dosis ICS+formoterol både fast + p.n. alternativt lav-dosis ICS+LABA fast + SABA p.n.
3. Medium-dosis ICS+LABA (fx Bufomix ® 4,5+160 2 x 2 dgl.) fast + SABA/ ICS+LABA p.n. 
4. Medium-dosis ICS+LABA og LAMA (fx Incruse® eller Braltus® eller som fast  trippelkombination) fast + SABA/ ICS+formoterol p.n.

Montelukast kan overvejes som supplement til ICS, især ved kombination af astma og allergisk rhinitis. ICS+LABA er hos voksne bedre dokumenteret end effekten af ICS+montelukast.

Overvej at gå et trin ned ved kontroller, hvis der har været god astmakontrol i tre mdr.

Detaljer i behandlingsanbefalinger kan ses på basislisten.

Velkontrolleret astma defineres som

• Symptomer ≤ 2 gange/ugen 
• Fravær af natsymptomer
• Behov for p.n. medicin ≤ 2 gange/ugen 
• Ingen astma-relaterede begrænsninger i fysisk aktivitet

Alle patienter med astma tilbydes årskontroller, og flere kontroller ved eksacerbationer/manglende symptomkontrol.

Årskontroller indeholder typisk

• Inhalationsteknik og adherence 
• Symptomniveau, inkl. evt. eksacerbationer
• Udløsende faktorer
• Spirometri
• Behandlingsmål, -niveau, -forståelse og evt. – korrektion

Forslag til frase ved årskontrol:

Astma årskontrol
Symptomer:
Forbrug af behovsmedicin:
Rhinit (påviste allergier?):
KRAM:
Influenza vaccination:
Spirometri:
Inhalationsteknik:
Adherence:
Medicin, inklusiv evt. justering:

Kontroller:

Henvisning til specialafdeling/speciallæge bør altid overvejes ved

• Tvivl om korrekt diagnose
• Behov for behandling med højdosis inhalationssteroid
• Behov for optimering af behandling
• Astma, der ikke responderer tilfredsstillende på behandling
• Adherence problemer
• Behov for supplerende allergologisk udredning
• Allergisk astma med evt. behov for allergivaccination 
• Erhvervsbetinget/erhvervsforværret astma
• Svær/mulig svær astma (defineret som behov for behandling med højdosis inhalationssteroid + anden forebyggende behandling for at opretholde kontrol eller eksacerbationer med behov for systemisk steroid)
• Påvisning af ikkereversibel luftvejsobstruktion/nedsat lungefunktion
  

Henvisningen bør indeholde

• Anamnese, hyppighed af symptomer
• Hvilke diagnostiske tiltag, der er foretaget
• Komorbiditet
• Aktuel og tidligere behandling
• Spirometri og evt. andre parakliniske undersøgelser
• Adherence, inkl. evt.  problematik

Forløb i specialist regi

Udredning og behandling i ambulatorium kan omfatte

• Supplerende anamnese, inkl. kortlægning af symptomer
• Udvidet lungefunktionsundersøgelse, inkl. diffusionskapacitet
• Måling af NO i eksspirationsluften
• Ved normal spirometri: Provokationstest eller peakflow monitorering
• Arbejdstest med iltoptagelse
• Løbetest med laryngoskopi, hvis strube lidelse mistænkes
• Ved hoste og slimproduktion (primært ikke-rygere): HRCT af thorax (bronkieektasier), udredning for immundefekt
• Optimering af inhalationsbehandling
• Ved betydeligt allergisk indslag evt. allergivaccination (oftest pollen)
• Biologisk behandling

Forløb i kontrolfasen

Patienter, der er diagnostisk afklarede, har opnået tilfredsstillende kontrol og ikke har svær astma, afsluttes til almen praksis.

Epikrisen bør indeholde beskrivelse af

• Astma kontrolstatus og forløb
• Bedste lungefunktion (FEV1, FEV1 % af forventet)
• Svar på relevante parakliniske undersøgelser
• Aktuel medicinering
• Forslag til opfølgning og behandling (fx justering af grundbehandling og ved eksacerbationer)
  
  

Lægemiddelvalg
Budesonid og formoterol i kombination (Bufomix Easyhaler®): Inhalationssteroid (ICS) + langtidsvirkende Beta 2-agonist (LABA).
Salbutamol (Buventol Easyhaler®): Beta 2-agonist, korttidsvirk. (SABA) (Bemærk anbefales ikke som monoterapi).

GINA guidelines

Lægehåndbogen

Basislisten i Region Hovedstaden

Godkendt i SFR for lungesygdomme
Praksiskonsulent Niels Dreisler

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.