Lænderygsmerter

Nøglebudskaber

• Opmærksomhed på ”red flags” (nerverods- eller rygmarvspåvirkning).
• Involvering af patienten i årsagsforklaring og behandlingsstrategi.
• Behandlingsstrategien er som hovedregel afventende de første 1 – 2 uger.
• Inden for 8 uger skal patienten være i bedring, ellers henvises til rygcenter.

Baggrund

Rygsygdom er en folkesygdom med mange sociale og økonomiske konsekvenser. Hos langt de fleste personer med akutte lænderygsmerter indtræffer der spontan bedring, fx vil halvdelen af patienter med nyopståede lænderygsmerter være symptomfri efter 3 uger uden behandling. Men der er betydelig tendens til tilbagefald. Således vil over halvdelen igen få smerter indenfor det næste år. Efter et år vil ca. halvdelen være smertefri, men resten vil stadig mærke noget til ryggen, og 10-20 % vil have vedvarende eller tilbagevendende smerter. Det er vigtigt med en indsats, som reducerer forekomsten af kroniske lænderygsmerter, og som indebærer, at patienten understøttes i at kunne håndtere sine rygsmerter og sin hverdag uden behov for hyppig kontakt til sundhedsvæsenet.

Målgruppe

• Patienter, som henvender sig med nyopståede lænderygsmerter.
• Patienter som oplever tilbagevenden af tidligere tilfælde af lænderygsmerter, eller hvor der opstår forværring af en bestående tilstand
• Patienter, hvor der er/opstår holdepunkt for, at årsagen til lænderygsmerterne er specifik eller alvorlig ryglidelse, udgår af forløbsprogrammet, når dette opstår, og behandles i overensstemmelse med faglige retningslinjer herfor.

Udredning og behandling i almen praksis (stratificering)

Patientforløbet er opbygget efter et tidsmæssigt sammenhængende forløb, der strækker sig over 8 uger. Forløbet er beskrevet med 2-ugers intervaller med indlagte handle-tidspunkter (T=0, dvs. 1. kontakt i primærsektoren), T=2 (dvs. 2 uger efter), T=4 (dvs. 4 uger efter) og T=8 (dvs. 8 uger efter), hvor konkrete indsatser udføres, og behandleren tager stilling til den videre indsats.

T=0

Anamnese. Symptomer, forløb, funktionsevne ved forskellige aktiviteter, tidligere forløb, undersøgelser/behandling.

Klinisk undersøgelse. Inspektion, bevægetest, perkussionstest og neurologisk testning.

Alle patienter skal have grundig information om det sædvanligvis godartede forløb. Smerter behøver ikke at være udtryk for, at der er noget galt med ryggen, men kan evt. blot være en måde, ryggen reagerer på efter inaktivitet, uvant aktivitet og/eller psykisk stress. Patienten opfordres til at fortsætte sædvanlige aktiviteter, herunder motion.

For mange patienter med akut opstået lænderygsmerter indtræffer der relativ hurtigt spontan bedring. Behandlingsstrategien skal derfor som hovedregel være afventende i de første 1-2 uger. Den afventende behandlingsstrategi giver behandleren mulighed for at observere spontanforløbet. Desuden kan patientens opfattelse af, at smerterne kan aftage af sig selv - og at egen indsats har en positiv effekt - betyde øget tryghed og egenomsorgsevne hos patienten. Dersom patientens tilstand mhp. at opretholde fysisk aktivitet og arbejdsfastholdelse nødvendiggør en behandlingsindsats, skal indsatsen som vanligt begrundes og noteres i patientens journal.

Sygemelding skal så vidt muligt undgås, og rådgivningen er, at man skal arbejde, hvis man kan. Ved let eller moderat funktionsnedsættelse kan der være behov for skånefunktion i en periode. Ved svær funktionsnedsættelse kan sygemelding og aflastning i en periode være nødvendigt.

For patienter med svære smerter aftales revurdering efter 1 uge eller før. Er der tegn på kraftnedsættelse bør akut behandling/vurdering i sekundærsektoren overvejes. For patienter, som er sygemeldte, eller hvor der er identificeret specielle forhold, aftales revurdering efter 2 uger. Øvrige patienter opfordres til at bestille en ny konsultation efter 2 uger, hvis der ikke indtræffer bedring.

T=2

Patienten rådgives om fortsat at være aktiv, fortsætte daglige aktiviteter og så vidt muligt undgå sygemelding. Evt. iværksat behandling vurderes mhp. justering.

Der udføres klinisk undersøgelse mhp. at afdække eventuelle symptomer på ”røde flag”.

STarT spørgeskema kan anvendes ved konsultationerne som hjælp til afdækning af sværhedsgraden af lænderygsmerterne og risiko for kronisk udvikling – ses via dette link: StarT skema

Patienter hos praktiserende læge med let eller moderat nerverodstryk kan ved behov henvises til supplerende udredning/behandling hos praktiserende fysioterapeut eller ved kiropraktor.

T=4

Patienter hos praktiserende læge, som fortsat ikke er i bedring, kan ved behov henvises til supplerende udvidet lænderyg-udredning hos praktiserende fysioterapeut eller kiropraktor. Det gælder patienter, hvor forløbet har en særlig kompleksitet – fx risiko for sygemelding eller fortsat sygemelding.

Patienter med progredierende svære smerter og tiltagende funktionsnedsættelse, som ikke aftager trods behandling, henvises til yderligere udredning og behandling i sekundærsektoren, evt. MR-scanning.

Patienter, som er i bedring, følges fortsat i praksissektoren. Den iværksatte behandlingsstrategi i praksissektoren revurderes. Det kan være relevant at foretage MR-scanning mhp. at afklare årsagen til nerverodspåvirkningen og undgå unødig forlængelse af forløbet.

Patienten instrueres i at holde øje med faresignaler ift. røde flag og tage kontakt til behandleren, hvis de opstår.

T=8

Hvis patienten ikke er i klar bedring henvises til yderligere udredning og behandling i sekundærsektoren.
For øvrige patienter revurderes behandlingsstrategien, og der rådgives om fortsat at være aktiv, fortsætte daglige aktiviteter og så vidt muligt undgå sygemelding.

Ved patienter, som efter 8 ugers indsats i praksissektoren henvises til sekundærsektoren, skal eventuel MR-scanning overvejes, se under afsnit om henvisning til hospital.

Samarbejde med fysioterapeut, kiropraktor og kommune

Fysioterapiens udredning består af:

• Anamnese
• Objektiv undersøgelse
• Konklusion med information og vejledning
• Afklaring af effekt ved konservativ behandling og træning

Kiropraktikkens udredning består af:

• Anamnese
• Objektiv undersøgelse
• Konklusion med information og vejledning
• Behandlingstilbud

Kommunens indsatsområder er:

• Åbne rådgivningstilbud
• Fysisk aktivitet, motion og træning
• Afprøvning af forskellige rygøvelser
• Patientuddannelsestilbud
• Smertehåndtering
• Arbejdsmarkedsrettet indsats

For patienter med tilbagefald af tidligere ryglidelse, som igen har opsøgt behandler i praksissektoren, anbefales det, at praktiserende læge kan henvise til kommunal indsats, når nedenstående kriterier alle er opfyldt:

• Patienten vurderes at have et klinisk ukompliceret tilbagefald
• Patienten er tidligere udredt i hospitalsregi
• Patienten har dårlig egenomsorgsevne, dvs. har behov for støtte til at håndtere symptomer samt forandringer i levevis som følge af vedvarende lænderygsmerter

Der er detaljerede oplysninger om ovenfor anførte i disse to PDF-filer:

• Forløbsprogram for lænderygsmerter 
   
• Bilag til Forløbsprogram for lænderygsmerter

Henvisning til hospital

Alle henvisninger vedrørende rygpatienter visiteres via en tværfaglig rygvisitation med deltagelse af reumatolog og rygkirurger. Den tværfaglige visitation skal sikre, at der er én indgang for rygpatienter, der skal vurderes og eventuelt behandles på sygehus i Region Midtjylland. Hermed ønskes at sikre bedre og sammenhængende patientforløb, samt ensartet adgang for henvisning fra almen praksis.

Henvisning og visitation af rygpatienter er geografisk opdelt i øst og vest.

Rygcenter Øst (Aarhus)

• Modtager patienter fra følgende kommuner: Aarhus, Samsø, Randers, Norddjurs, Syddjurs, Favrskov, Horsens, Hedensted, Odder og Skanderborg
• Lokationsnummer: 5790001996093
• Eventuel kontakt til Rygcenter i Aarhus fra henvisende læge vedrørende henvisning kan foregå alle hverdage i tidsrummet kl. 11.00 - 14.00 på tlf. 2460 5009

Rygcenter Vest (Silkeborg)

• Modtager patienter fra følgende kommuner: Skive, Viborg, Silkeborg, Herning, Holstebro, Ringkøbing-Skjern, Ikast-Brande, Lemvig og Struer
• Lokationsnummer: 5790001999940
• Eventuel kontakt til Rygcenter i Silkeborg fra henvisende læge vedrørende henvisning kan foregå alle hverdage i tidsrummet kl. 09.00 - 15.00 på tlf. 7841 5000.

Angående elektive patienter

Patienter med rygsmerter og/eller udstrålende smerter til over- eller underekstremiteter samt eventuelle lettere neurologiske udfald, der ikke bedres ved konservativt forløb i op til 4-8 uger, henvises til rygcenter (se oven for angående optageområder).

Det forudsættes, at alle rygpatienter, inden henvisning til rygcenter, er undersøgt og behandlet efter den forudgående gennemgang af udredning og behandling i almen praksis.

Angående akutte patienter

Patienter med akut behov for indlæggelse henvises altid til nærmeste Fælles Akut Modtagelse. Her bliver patienten udredt og ved behov viderevisiteret til medicinsk, kirurgisk eller neurokirurgisk behandling.

Dette gælder også neden for anførte eksempler på akutte patienter

Patienter med intraktable smerte og eller progredierende pareser.

Patienter med svære ryg- og/eller radikulære smerter, som ikke tilfredsstillende kan behandles i praksis. Patienter med svær kraftnedsættelse samt patienter med progredierende parese skal henvises til akut.

Patienter med obs. Cauda equina-syndrom skal også henvises til Fælles akut modtagelse til hurtig vurdering og behandling. Her tages stilling til eventuel videre visitering.

Cauda equina-syndrom har følgende symptomer:

• Symptomer med rygsmerter, en- eller dobbeltsidige bensmerter, fæces- og eller flatusinkontinens, vandladningssymptomer i form af urinretention med eller uden overflow inkontinence.
• Kliniske tegn med hypæstesi i ridebukse-området, pareser i underekstremiteterne, nedsat analsphinctertonus/kraft og manglende anocutan refleks.

Patienter med medullært tværsnitssyndrom eller instabil rygfraktur.

På mistanke om medullært tværsnit eller metastatisk rygsygdom henvises ligeledes til Fælles akut modtagelse til relevant udredning, behandling eller viderevisitering.

Uspecifikke Lænderygsmerter

Præcisering: Patienter med uspecifikke lænderygsmerter af under 8 ugers varighed håndteres bedst med en ekspekterende holdning og bør udskrives til hjemmet.

Henvisningen

Henvisningen bør i relevant omfang indeholde oplysninger om:

Relevant anamnese og objektive fund med beskrivelse af:

• Lokalisation af smerten/herunder udstråling til ekstremitet
• Varighed af symptomerne
• Sygemelding og/eller påvirkning af funktionsniveau
• Klinisk fund, specielt parese
• Oplysninger om billeddiagnostik (hvor og hvornår) med beskrivelse
• Tidligere indlæggelser, komorbiditet, medicin, allergi samt eventuelt behov for tolkebistand.

For rygpatienter er der ofte behov for MR scanning før patienten vurderes på hospitalet. Derfor bør der i henvisningen for patienter efter 8 ugers indsats i primærsektoren noteres, hvortil en evt. henvisning til MR scanning er sendt, eller hvis MR scanningen er foretaget, hvorfra svar på denne kan rekvireres.

For supplerende om MR scanning se: Forløbsbeskrivelse om Billeddiagnostik

Udredning/behandling på hospital

Henvisninger samt foreliggende billeddiagnostik bliver vurderet ved fællesvisitation med deltagelse af reumatolog, neurokirurg samt ortopædisk rygkirurg ved Rygcenter Øst og reumatolog samt ortopædisk rygkirurg ved Rygcenter Vest. Der er tale om en visitation, hvor patienterne ikke er til stede, dvs. en ”papir visitation”. Visitationen foretages kun af speciallæger.

Patienten bliver tilbudt undersøgelse i relevant regi, og der bestilles herfra eventuelt supplerende undersøgelser inden patienten undersøges.

Yderligere information

Få yderligere information via nedenstående links:

• Forløbsprogram for lænderygsmerter
• Bilag til Forløbsprogram for lænderygsmerter
• Pixibog for forløbsprogram om lænderyg-forløb
• Forløbsbeskrivelse om Billeddiagnostik
• DSAM-vejledning for Diagnostik og behandling af lænderygsmerter
• Lægehåndbogen – Rygsmerter  

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af de involverede afdelinger i reumatologi, ortopædkirurgi og neurokirurgi i Region Midtjylland.

ICPC

L84, L85, L86

Forfattere

For afsnit vedrørende Nøglebudskaber, Baggrund, Målgruppe, Udredning og behandling i almen praksis (stratificering), Samarbejde med fysioterapeut, kiropraktor og kommune er det praktiserende lægemedlemmer af Den regionale Forløbsprogramgruppe:

Lise Forsom, Praktiserende læge
Per Kallestrup, Praktiserende læge
Anna Mette Nathan, Praktiserende læge
Jens M. Rubak, Praktiserende læge

For afsnit vedrørende Henvisning til hospital er det:

Ulrik Tarp, Ledende overlæge, Reumatologisk Afd., Aarhus Universitetshospital
Sten Larsen, Ledende overlæge, Ortopædkirurgisk Afd., Aarhus Universitetshospital
Ebbe Stender Hansen, Overlæge Ortopædkirurgisk Afd., Aarhus Universitetshospital
Carsten Kock-Jensen, Ledende overlæge, Neurokirurgisk Afd., Aarhus Universitetshospital
Søren Holst, Specialeansvarlig, Rygcenter Silkeborg
Ole Kudsk Jensen, Overlæge, Rygcenter Silkeborg
Søren Fruensgaard, Specialeansvarlig Rygcenter Silkeborg
Jens M. Rubak, Praktiserende læge