Kronisk hjertesvigt (K)

Lægemiddelvalg

• Enalapril: ACE-hæmmer 
• Ramipril: ACE-hæmmer 
• Losartan: Angiotensin II receptorblokker
• Metoprolol depottabletter: Betablokker
• Bisoprolol: Betablokker 
• Carvedilol: Alfa- og betablokker
• Spironolakton: Kaliumbesparende diuretika   
• Furosemid: Loop-diuretikum
• Empagliflozin 10 mg, (Jardiance): SGLT-2 inhibitor
• Dapagliflozin 10 mg, (Forxiga):  SGLT-2 inhibitor 

Kommentarer

Farmakologisk behandling
Behandlingen af HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) indledes oftest på hospital, og patienter i stabil fase udskrives til opfølgning i almen praksis. 
ACE-hæmmere, angiotensin II receptorblokkere (ARB), betablokkere, spironolakton og SGLT-2 inhibitor kan reducere morbiditet og mortalitet ved HFrEF [1]. Behandlingen øges til måldosis eller maksimal tolereret dosis [1,2]. Diuretisk behandling med furosemid er væsentlig til symptomkontrol og afvanding. Digoxin anvendes ligeledes symptomatisk. Hverken furosemid eller digoxin har dokumentation for øget overlevelse [1,2].

Behandlingsforslagene i nedenstående tabel er i henhold til Dansk Cardiologisk Selskabs anbefalinger [1].  

ACE-hæmmer/Angiotensin II receptorblokker (ARB)
ACE-hæmmer (alternativt ARB) er basisbehandling for patienter med HFrEF [1]. Behand-lingen indledes i lav dosis og dosis øges gradvist, typisk med fordobling af dosis med en til to ugers intervaller [1]. Lavt blodtryk er ikke en generel kontraindikation for behandlingen, men forsigtighed bør udvises ved behandlingsstart [2]. Ved en stigning i S-kreatinin på mere end 30 % afklares årsagen, og reduktion af dosis eller seponering overvejes [1].

Beta-blokkerne 
Beta-blokkere gives alle patienter, som har eller har haft symptomatisk HFrEF, hvis beta-blokkere tolereres. Beta-blokker må som udgangspunkt først tillægges, når patienten er afvandet og er i stabil fase samt efter færdiggørelse af optitrering af ACE-hæmmer [1, 2]. Metoprolol depottabletter, carvedilol, bisoprolol og nebivolol kan anvendes. De tre førstnævnte har dokumenteret effekt på overlevelsen [1,2]. Start med en lav dosis, som fordobles efter to uger, indtil måldosis er nået [1]. Det kan være nødvendigt at øge diuretikadosis, idet der initialt kan være tendens til væskeretention [2].

Mineralocorticoid-receptor-antagonister (MRA)
Spironolakton tillægges den øvrige behandling ved NYHA II–IV [1,3]. Kaliumsubstitution er normalt overflødig, men S-kalium bør kontrolleres i opstartsfasen og derefter mindst hver 3.-6. måned [1]. Ved generende gynækomasti, kan overvejes skift til eplerenon [1,2].  Kaliumbesparende diuretika bør generelt ikke anvendes ved nyreinsufficiens [1,2].

Anden diuretika tillægges ved tegn på væskeretention i lavest nødvendig dosis [1]. Loopdiuretika (typisk furosemid) anvendes som det primære diuretikum til afvanding af patienterne [2]. Tillæg af kaliumtilskud kan være nødvendig for at undgå hypokaliæmi og dermed risikoen for arytmi [2]. Tillæg af thiazid anvendes i sjældne tilfælde, men er en specialistopgave. 

SGLT-2 inhibitor
SGLT-2 inhibitor (dapagliflozin eller empagliflozin) reducerer mortalitet og indlæggelser ved HFrEF [1]. SGLT-2 inhibitor er indiceret til alle hjertesvigtspatienter med type 2 diabetes eller nedsat nyrefunktion. For andre patienter bør følgende kriterier være opfyldt [1]:  

• Kronisk HFrEF med LVEF ≤40%  
• Symptomer der skyldes kronisk HFrEF (NYHA II-IV)
• Systolisk BT ≥95 mmHg 
• eGFR ≥20 ml/min [1]

Ved opstart af SGLT-2 inhibitor behandling kan forventes et fald i eGFR hos ca. 30% af patienterne [1].  Faldet er reversibelt efter ophør med behandlingen og skal ikke medføre reduktion/seponering af SGLT-2 inhibitor. Diuretikadosis kan evt. reduceres og kontrol af hydreringsgrad efter 2-4 ugers behandling kan overvejes [1]. SGLT-2 inhibitor gives ikke til patienter med type 1 diabetes [1].  

Angiotensin Receptor og Neprilysin Inhibitor (ARNi). ARNI (Entresto®, Sacubitril/valsartan) er en specialistbehandling, der kan erstatte ACE-hæmmere/Angiotensin II receptor blokker (ARB) [1]. 

Digoxin anvendes ikke rutinemæssigt, men kan anvendes til udvalgte patienter med samtidig atrieflimren og ved sinusrytme med uacceptable symptomer trods behandling med ACE-hæmmer, betablokker, evt. spironolakton og evt. diuretika i optimale doser [1,2].

Procoralan (Ivabradin) kan anvendes til patienter i sinusrytme med fortsatte symptomer (NYHA II-IV) efter optitrering af ACE-hæmmer, betablokker og spironolakton [1].

Behandling ved komorbitet
Ved samtidig iskæmisk hjertesygdom anbefales tillæg af acetylsalicylsyre [2]. 

Behandling med statiner bør ikke rutinemæssigt initieres til trods for samtidig iskæmisk hjertesygdom [1]. Patienter i behandling med statin kan stoppe denne behandling medmindre de har haft nyligt AMI [1]. 
Ved atrieflimren gives AK-behandling [2].

Seponering
Behandling med ACE-hæmmer/ARB, betablokker, spironolakton og SGLT-2 inhibitor anses for livslang og bør som udgangspunkt ikke reduceres eller seponeres [1]. 

• Digoxin seponeres efter nogle uger, såfremt der ikke opnås symptomatisk lindring. 
• Furosemid reduceres eller seponeres i takt med symptomlindring, og når patienten er klinisk velkompenseret [1,2].
• Seponering/dosisreduktion af kaliumtilskud foretages ved tillæg af spironolacton eller seponering/dosisreduktion af anden diuretika [1].

Links

• Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure, Packet et al, NEJM 2020:
  (EMPEROR): DOI: 10.1056/NEJMoa2022190  
• Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction, McMurray et al., NEJM 2019:
  (DAPA-HF): DOI: 10.1056/NEJMoa1911303

Referencer

1. Dansk Cardiologisk Selskab,  2024:
   Kronisk hjertesvigt 
2. Dansk Selskab for Almen Medicin, 2013:
   Klinisk vejledning for almen praksis. Kronisk Systolisk hjerteinsufficiens.
3. Pro.medicin, 2024:
   Hjerteinsufficiens