Polycystisk ovariesyndrom

Definitioner:

• PCOS: Polycystisk ovariesyndrom
• PCO: Polycystiske ovarier ved ultralyd.

PCOS er tilstand, som forekommer hos op til 10-15 % af kvinder før menopause. Udredning for PCOS bør initieres, hvis der er en behandlingsmæssig eller sygdomsmæssig konsekvens. Desuden bør udredning afvejes mod risiko for uønsket graviditet under pause med prævention (pga. tolkning af biokemi, se nedenfor) og må drøftes med patienten. PCOS diagnosen bør først stilles otte år efter menarke pga. risiko for forveksling med fysiologisk uregelmæssig menstruation, pubertetsakne og multifollikulære ovarier.

PCOS indbefatter, at mindst to af tre nedenstående kriterier er opfyldt, og at andre årsager til symptomerne er udelukket (f.eks. Cushings syndrom, androgen producerende tumor, prolaktinom, adrenal enzymdefekt). Ved konsekvent anvendelse af PCO-pakke (se nedenfor) fanges de fleste differentialdiagnoser.

• Oligo-/amenoré (< 9 menstruationer per år) eller manglende ovulation
• Hirsutisme eller biokemisk hyperandrogenæmi
• Ultralydsverificeret PCO, dvs. mindst 20 follikler 2-9 mm i et plan ved ultralyd og/eller ovarievolumen > 10 ml. Alternativt forhøjet værdi af anti-müllerisk hormon (AMH).

PCOS giver typisk følgende symptomer:

• Hirsutisme og akne 
• Blødningsforstyrrelser
• Anovulatorisk subfertilitet
• Adipositas
• Akne.

PCOS udredes hos praktiserende læge, men kvinden kan henvises, hvis der er behov for vurdering af speciallæge i gynækologi eller endokrinologi; se afklarende kriterier for visitation nedenfor. Henvisningen bør indeholde: Beskrivelse af anamnese, menarche, foreliggende biokemi, samt redegørelse for behandlingsbehovet. Der kan henvises til: 

• Fertilitetsklinik 
• Praktiserende gynækolog
• PCOS-klinik (OUH) eller gynækologisk afdeling (øvrige hospitaler).

Udredning i almen praksis

Udredning kræver PCO-pakke (WebReq, "Polycystisk ovariesyndrom (PC=S), udredning"). Blodprøverne foretages i follikulærfase (dag 2-8 i cyklus). Ved over 3 måneder mellem menstruationer tages PCO-pakke på et vilkårligt tidspunkt. Pakken indeholder:

• Thyreoideaudredning;P                      RSD00462
• Androgen gruppe;P                            NPU12019 )
• Østradiol;P                                          NPU59613
• Lutropin [LH];P                                    NPU02618
• Follitropin [FSH];P                               NPU04014
• Prolaktin;P                                           NPU18247
  WRQ-PCO-Udredning (tælleanalyse til statistiske formål)

Hormonholdig prævention; pausering ifm. blodprøvetagning

P-piller påvirker blodprøver (Høj SHBG, lav østradiol, lav LH, lav FSH, evt. høj prolaktin). Det anbefales derfor at pausere p-piller minimum 6-8 uger før blodprøvetagning. Risiko for uønsket graviditet skal holdes op i mod konsekvens og gevinst ved PCOS-udredning.

Minipiller påvirker blodprøver i mindre grad, men påvirker cyklus. Pauseres hvis muligt.

Hormonspiral har kun minimal indvirkning på niveau af kønshormoner, men påvirker ofte blødningsmønstret. Tyndt endometrium ved hormonspiral kan medføre amenoré.

Fortolkning af androgenstatus 

Ved adipositas ses ofte lav SHBG, som kan bevirke forhøjet beregnet værdi af frit testosteron. 

Læs national behandlingsvejledning for hirsutisme på Dansk Endokrinologisk Selskabs hjemmeside

Behandles i almen praksis

Kvinder med PCOS kan udredes og følges i almen praksis. Ultralydsskanning er ikke nødvendig, hvis kvinden har oligo- eller amenoré samt klinisk eller biokemisk hyperandrogenisme (og biokemi ikke tyder på anden endokrin sygdom). Hermed er to af tre PCOS kriterier opfyldt og diagnosen stillet. Ultralydsskanning eller AMH er nødvendig i udredningen, hvis kvinden kun har oligo- eller amenoré eller klinisk eller biokemisk hyperandrogenisme, idet skanningen da er afgørende for om to af tre PCOS kriterier er opfyldt. Kvinden må i disse tilfælde vurderes i gynækologisk speciallægepraksis eller gynækologisk ambulatorium for at afklare diagnosen.Laserbehandling af hirsutisme, uanset årsag og sværhedsgrad, behandles i dermatologisk speciallægepraksis; ikke hospitalsregi. Praktiserende læge henviser til dermatolog. Der tilbydes kun laserbehandling i ansigtet. 

Idiopatisk hirsutisme (normal total testosteron, regelmæssige menstruationer) og postmenopausale kvinder med hirsutisme (normal total testosteron, ikke klinisk eller biokemisk mistanke om endokrin sygdom) kræver ikke yderligere udredning, og hirsutisme kan behandles kosmetisk.

Den nationale behandlingsvejledning for hirsutisme kan læses på hjemmesiden for Dansk Endokrinologisk Selskab

Praktiserende læge henviser til dermatolog. Der tilbydes kun laserbehandling i ansigtet.

Behandling i almen praksis

Vægttab

Alle overvægtige patienter opfordres til vægttab. Der ydes ikke tilskud til behandling med GLP-1 agonist på indikation PCOS, men behandlingen kan ordineres ved BMI > 27, da PCOS og overvægt kan betragtes som relaterede komorbiditet.. Diætistvejledning til kvinder uden diabetes er i regi af primærsektor. 

P-piller

Alle p-piller øger SHBG og hæmmer dermed androgenaktivitet, og der er ingen dokumenteret forskel mellem p-piller mht. klinisk effekt på hirsutisme. P-piller benyttes til regulering af menstruationer, behandling af hirsutisme og som prævention. Ordination følger ind til videre generelle retningslinjer dvs. 2.generations p-piller som førstevalg og kun andre typer p-piller, hvis særlige forhold taler for det. P-pille med cyproteron acetat er registeret til behandling af akne, men er forbundet med større venøs tromboembolisk risiko end 2. generations p-piller. Kvinder med svære akne symptomer, som allerede har prøvet 2. generations p-pille, kan skiftes til p-pille med cyproteronacetat, som også kan anvendes som førstevalg på denne indikation. Der skal tages hensyn til og informeres om støre venøs tromboembolisk risiko ved denne type p-pille. Der er først fuld effekt af p-piller på akne efter 3-6 måneder og på hirsutisme efter 6-9 måneder.

Metformin

Livsstilsintervention med vægttab og metformin er ligeværdige behandlinger mht. risikofaktorer i det metaboliske syndrom. Metformin kan være indiceret, hvis p-piller ikke ønskes eller kan benyttes. Metformin bør altid benyttes samtidig med livsstilsintervention. Metformin kan benyttes sammen med p-piller og giver da additiv effekt på symptomerne ved PCOS. Behandlingen trappes op over en til to uger til 1 gram to gange dagligt sammen med et måltid. Ved gastrointestinale bivirkninger kan dosis reduceres med 500 mg.

Kosmetisk behandling

Ved svær hirsutisme i ansigtet med mørke terminalhår, kan der laserbehandles. Behandlingen tilbydes i dermatologisk speciallægepraksis; ikke i hospitalsregi. Der kræves farveforskel mellem hår og hud, hvorfor behandlingen ikke kan bruges ved manglende farvekontrast mellem hår og hud. Hårfjerning med pincet eller voks skal undgås ca. en måned inden behandling (skraber kan benyttes). Der er egenbetaling til vedligeholdelsesbehandling med laser. Kosmetisk behandling bør kombineres med p-piller eller spironolakton (se nedenfor) for at bremse fremvækst af nye hår efter endt behandling.

Udredning og behandling på sygehus eller i speciallægepraksis

Blodprøvepakke skal foreligge ved henvisningstidspunktet, se ovenfor.

PCOS-Klinik (Afd. D, OUH)

Patienter med PCOS hvor der er behov for uddybende information og rådgivning om behandling ved speciallæge samt ultralydsskanning. Andre kategorier kan være usikkerhed omkring PCOS-diagnose eller mere kompliceret problemstilling i relation til PCOS. Patienten ses i samarbejde mellem gynækolog og endokrinolog, hvorved rådgivning ensrettes og dobbeltundersøgelser undgås.
Behandlingstilbud er p-piller, metformin, spironolakton, samt det som nedenfor er anført under endokrinologisk afdeling og PCOS. Behandling med p-piller er efter samme principper som ovenfor anført. Behandling med spironolakton giver samme kliniske effekt som p-piller på hudsymptomer. Dosis er 100-200 mg mane og elektrolytter kontrolleres med 6-12 måneders intervaller.
Spironolakton er kontraindiceret ved graviditet og bør benyttes sammen med sikker prævention, f.eks. spiral, og tåles som regel godt. Supplerende blodprøver ordineres på indikation – eksempelvis AMH, hæmoglobin, væsketal, calcium, ioniseret, D-vitamin, lipidprofil, levertal, HbA1c.

Endokrinologisk Afdeling

Hvis klinik og biokemi giver mistanke om endokrin sygdom (prolaktinom, akromegali, Mb Cushing, adrenogenitalt syndrom osv.), henvises kvinden til endokrinologisk afdeling. Der tages stilling til om yderligere endokrinologisk udredning er indiceret. PCOS uden infertilitet eller diabetes giver ikke adgang til bariatrisk kirurgi. Supplerende blodprøver ordineres på indikation – eksempelvis AMH, hæmoglobin, væsketal, calcium, ioniseret, D-vitamin, lipidprofil, levertal, HbA1c.

Fertilitetsklinik

Kvinder med uhonoreret graviditetsønske. BMI skal være < 30 kg/m2 pga. stor betydning for effekten af fertilitetsfremmende behandlinger og for at nedbringe risiko for komplikationer i en eventuel graviditet. Der henvises til forløbsbeskrivelsen vedrørende infertilitet.

Gå til sundhed.dk for forløbsbeskrivelse vedr. infertilitet

Supplerende blodprøver ordineres på indikation – eksempelvis AMH hormon, hæmoglobin, væsketal, calcium, ioniseret, D-vitamin, lipidprofil, levertal, HbA1c.

Gynækologisk afdeling eller praktiserende gynækolog

Kvinder med blødningsforstyrrelser, behov for ultralydsskanning for at stille diagnosen PCOS, og hvor diagnosen har behandlingsmæssig konsekvens. Supplerende blodprøver ordineres på indikation – eksempelvis AMH hormon, hæmoglobin, væsketal, calcium, ioniseret, D-vitamin, lipidprofil, levertal, HbA1c.

Praktiserende gynækolog

Kvinder med uhonoreret graviditetsønske kan tilbydes inseminationsbehandling. BMI skal være < 30 kg/m2. Kvinder med blødningsforstyrrelser, behov for ultralydsskanning for at stille diagnosen PCOS. 
Supplerende blodprøver ordineres på indikation – eksempelvis AMH, hæmoglobin, væsketal, calcium, ioniseret, D-vitamin, lipidprofil, levertal, HbA1c.

Forløb i kontrolfase

Kvinder med PCOS følges hos praktiserende læge. Hvis kvinden har været hos speciallæge, giver denne grundig vejledning til, hvorledes patienten bør følges op. Den praktiserende læge bør typisk se patienten med et til tre års intervaller til kontrol af p-pille, vægt, screening for diabetes og evt. andre faktorer i det metaboliske syndrom. Ved behov for fornyet vurdering af speciallæge, henvises til PCOS-klinik, gynækologisk afdeling, fertilitetsklinik, eller praktiserende gynækolog alt efter behov.

Links

Gå til Lægehåndbogen og læs om polycystisk ovariesyndrom

ICPC koder

• S24 Symptom/klage fra hår/hovedbund
• T99 Sygdom vedr. endokrine/metaboliske/ernæringsmæssige forhold IKA
• W15 Infertilitet/subfertilitet hos kvinde
• X05 Manglende/sparsom menstruation

Lokale forhold

OUH

Henvisningsfraser:
Opfylder kriterier for mistanke om PCOS med følgende symptomer: xx, xx og følgende behov for udredning og behandling: xx, xx. Menarche: xx
Konkurrerende årsager er udelukket
PCO-pakke er taget

Henvisninger sendes elektivt
Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D
Odense Universitetshospital
Kløvervænget 23, Indgang 55, 2. sal, 5000 Odense C 
SKS-kode: 4202071
Lokalisationsnummer: 5790000184095
Hovedindgang til specialistrådgivning på OUH, telefon: 65 41 18 85.

Sygehus Lillebælt

Henvisninger sendes elektivt
Kvindesygdomme ambulatoriet
Kolding Sygehus
Sygehusvej 24, plan 3 – bogstav N, 6000 Kolding
SKS-kode: 6007049
Lokalisationsnummer: 5790001387709
Hovedindgang til specialistrådgivning indenfor Kvindesygdomme: 76 36 24 88.

Sygehus Sønderjylland

Henvisninger sendes elektivt
Kvindesygdomme
Sygehus Sønderjylland
Kresten Philipsens Vej 15, Område 105 – Plan 1, 6200 Aabenraa
SKS-kode: 5000207
Lokalisationsnummer: 5790002003653
Hovedindgang til specialistrådgivning på SHS, Gynækologi og obstetrik, telefon: 79 97 21 24.

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Pernille Ravn, professor, ledende overlæge, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling D, OUH, Overlæge Dorte Glintborg, Endokrinologisk Afdeling M, OUH, Praksiskonsulent, Anja Ørum.

 

Næste opdatering forventes i 2029.