Akut lægemiddelforgiftning

Basisoplysninger^1,2

Definition

• Akutte lægemiddelforgiftninger er hyppige årsager til sygehusindlæggelser³ 
• De fleste lægemiddelforgiftninger er ikke livstruende
• Lægemiddelforgiftninger skyldes ofte utilsigtede eller selvpåførte forgiftninger, men herudover skal man være opmærksom på, at en person kan blive forgiftet efter indtagelse af en terapeutisk lægemiddeldosis (polyfarmaci hos ældre, genetisk polymorfi (slow metaboliser)  
• Håndteringen af lægemiddelforgiftede voksne og børn er i princippet den samme, men børn kan påvirkes alvorligt selv efter indtagelse af små tabletdoser^4,5 

Forekomst

• Ifølge Dødsårsagsregistret dør ca. 400 personer årligt af forgiftning i Danmark
• Af selvpåførte forgiftninger sker 10-15 % ifm. selvmordsforsøg
• De resterende sker i større eller mindre grad impulsivt, forårsages af polyfarmaci eller fordi patienten (uden viden) er genetisk disponeret til ændret lægemiddelmetabolisme
• Samtidig indtagelse af alkohol er meget hyppig

Diagnostisk tankegang

• Forgiftning kan skyldes eksponering for en række substanser fra kosmetik til svampe, andre planter, gasser, metanol og naturlægemidler, men lægemidler udgør omkring halvdelen af tilfældene⁶ 
• Den hyppigste lægemiddelforgiftning hos voksne skyldes paracetamol
• Andre lægemiddelgrupper, som almindeligvis overdoseres, er andre smertestillende midler inklusive acetylsalicylsyre og NSAID-præparater samt antipsykotika, antidepressiva, hjertemedicin og antiepileptika
• Klinisk tilgang
  • Genkende, at der foreligger en forgiftning
  • Identificere de toksiske stoffer
  • Vurdere alvorlighedsgraden (graden af toksicitet)
• Tiltag
  • Støttebehandling/symptomatisk behandling
  • Forhindre yderligere optagelse af lægemidlet
  • Evt. brug af antidot (modgift) og fremskynde elimineringen af lægemidlet
• Hastighed, rækkefølge, metoder og prioriteringer i akutbehandlingen afgøres af, hvilke giftstoffer man står overfor, forgiftningens alvor og i hvilken fase af forgiftningen man er i

Hvorfor henvender patienten sig?

• En lægemiddelforgiftning kan ske af forskellige grunde
  • Planlagt overdosering (suicidal adfærd og selvpåført forgiftning)
  • Utilsigtede/accidentelle forgiftninger som fx uforvarende indtagelse af en ekstra lægemiddeldosis eller fejlmedicinering
  • Indtagelse af lægemidler i terapeutisk dosis kan medføre forgiftningssymptomer, fx pga. polyfarmaci hos ældre eller genetisk disponering (slow metaboliser)
• Personer, som er blevet forgiftet, kan komme i kontakt med sundhedsvæsnet via telefon, ved at opsøge den praktiserende læge eller akuttelefonen/lægevagt eller ved sygehusindlæggelse
• Patienter med symptomer, eller patienter hvor man er usikker på, hvor stor indtagelsen har været, bør snarest henvende sig til sygehus
• Patienter med ændret mental status eller med ustabile vitalparametre bør overføres til akutmodtagelsen umiddelbart
• Ved usikkerhed kan Giftlinjen, telefon 3863 5555 (for læger), kontaktes døgnet rundt

Diagnostiske faldgruber

• Alvorlig hypoglykæmi
• Hjerneblødning/subaraknoidalblødning
• Hovedtraume

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Paracetamolforgiftning

• Hyppig, men som regel mindre alvorlig
  • Voksne: fare for forgiftning ved døgndosis over 10-12 gram (er dog set ved doser > 6 gram)
  • Børn: fare for forgiftning ved indtagelse over 125 mg/kg kropsvægt
• Kan give alvorlig leverskade og nyreskade⁷ 
  • Først kvalme og palpationsømhed i højre hypokondrium
  • Senere i forløbet udvikles evt. ikterus og nedsat bevidsthed (leverkoma)
• Giver forhøjede leverenzymer (ALAT). Tjek nyrefunktion
• Antidot er N-acetylcystein

Benzodiazepinforgiftning

• Hyppig, ofte mindre alvorlig, men i kombination med andre stoffer er sygelighed højere
• Er ofte kombineret med indtagelse af etanol, evt. andre psykofarmaka
• Ofte få og fredelige fund. Træthed og nedsat bevidsthed af varierende grad. Svimmelhed, utydelig tale, forvirring, ataksi og reduceret intellektuel funktion
• Toksisk dosis afhænger af tolerance for lægemiddelgruppen
• Antidot er flumazenil (anbefales dog primært ved respirationspåvirkning)

Betablokkerforgiftning

• Mere usædvanlig, men alvorlig forgiftning
• Kan give acidose, bradykardi, bronkospasme, koma, hyper- eller hypoglykæmi, hyperkalæmi, hypotension, respiratorisk depression, kramper^8,9

Calciumantagonistforgiftning

• Forholdsvis sjælden, men alvorlig forgiftning. Det terapeutiske interval er snævert, og en forgiftning kan let opstå^8,10
• Symptomerne domineres af hypotension evt. med tegn på iskæmi, hyppigst fra nyre og tarm. Ved lette forgiftninger ses svimmelhed og træthed, som tiltager med forgiftningens alvorlighedsgrad og kan ende med koma, apopleksi, arytmi, kramper og død

Opiatforgiftning

• Stigende forekomst af narkotikadødsfald i flere lande (ofte heroin), mens overdosis ved smertebehandling er sjælden
• Toksisk dosis afhænger af tolerance for lægemiddelgruppen
• CNS-depression med forskellige grader af bevidsthedsnedsættelse. Hypoventilation, evt. respirationsstop. Hypotension og bradykardi. Miosis er typisk (ved langvarig overdosering og hypoksi kan pupillerne være af normal størrelse eller dilaterede)
• Antidot er naloxon
  • Har en meget hurtigt indsættende effekt, når midlet gives intravenøst
  • Naloxon har kortere halveringstid end opioider. Dette gør, at patienten kan få en "ny" opioidforgiftning, når naloxoneffekten aftager
    • Observer patienten, evt. gentage naloxon-behandlingen
    • Alternativt kan en større eller mindre del af den totale naloxondosis gives intramuskulært

Salicylatforgiftning

• Mindre hyppig end tidligere
• Hos voksne er der fare for forgiftning ved en indtagelse på 10 g eller mere (vær opmærksom på kronisk overdosering)
• Hos børn under 10 kg kan en dosis på 1,5 g være toksisk
• Tidlige symptomer på salicylatforgiftning er øresusen, feber, svimmelhed, kvalme, opkastning og diarré. Alvorligere forgiftning forårsager ændret mental status, koma, ikke-kardialt lungeødem og død
• Metabolisk acidose (evt. respiratorisk alkalose initialt pga. hyperventilation) er typisk, særlig ved alvorlig forgiftning
• Der kan foreligge elektrolytforstyrrelser, hypo- eller hyperglykæmi, nyresvigt

Forgiftning med tricykliske antidepressiva (TCA)

• TCA giver ofte alvorlige og af og til dødelige forgiftninger
• Kontroller vitale funktioner. Antikolinerge effekter af TCA er reduceret bevidsthed, dilaterede pupiller, tør/varm hud og generel hypertermi, takykardi, tørst og tør mund, urinretention og forsinket tarmmotilitet (reducerede tarmlyde), delirium og hallucinationer
• Alvorligere fund kan være arytmier (bradyarytmier alvorligst), hypotension, kramper, koma

Digoxinforgiftning

• Er mindre hyppig end tidligere, da færre patienter bruger digoxin
• Ved akut overdosering udvikler patienten kvalme og opkastninger, bradykardi, hyperkaliæmi og atrioventrikulært blok
• Specifik antidot (et antistof som bindes til og inaktiverer digitalismolekylerne) kan gives ved alvorlige forgiftninger² 

Jernforgiftning

• De fleste forgiftninger er utilsigtede og medfører ingen eller minimal toksicitet
• Hyppigst hos børn
• Manifestationer på jernforgiftning beskrives typisk som fem, ofte overlappende, faser:
  • Gastrointestinal fasen - 30 min til 6 timer efter indtagelse (erosioner, blødning i øvre GI-kanal)
  • Latente eller relativt stabile fase - 6 til 24 timer efter indtagelse
  • Shock og metabolisk acidose - 6 til 72 timer efter indtagelse
  • Hepatotoksicitet/hepatisk nekrose - 12 til 96 timer efter indtagelse
  • Tarmobstruktion (pga. dannelse af arvæv) - 2 til 8 uger efter indtagelse

Sygehistorie

Centrale elementer

• Er ofte upålidelig, hvis den skal baseres på patientens egne oplysninger. Oplysninger fra pårørende eller andre (fx ambulancereddere) er vigtige
• Hvornår skete forgiftningen?
  • Aspiration og gastrointestinal dekontaminering kan være relevant, hvis det er mindre end 1-2 timer siden, indtagelsen foregik, og man kender det indtagede medikament
• Hvilke(t) medikament(er)? Hvilken mængde?
• Har patienten symptomer på forgiftning?
  • Hvis ja, bør patienten sandsynligvis indlægges
  • Hvis nej, vurder evt. tiltag eller om indlæggelse er nødvendig
  • Kun patienter, som utilsigtet har indtaget en kendt mængde medicin med lavt forgiftningspotentiale, bør følges op udenfor sygehus³
• Utilsigtet eller selvpåført forgiftning?
  • Tegn til akutte adfærdsmæssige ændringer?
  • Fund af afskedsbrev, piller eller tomme medicinglas?
• Når patienten er stabiliseret
  • Fremskaf mere information fra patienten selv, familiemedlemmer, venner eller ambulancepersonale

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Mental status?
• Vitale funktioner
  • Frie luftveje? Respiration? Er det grundlag for intubation, evt. respirator?
  • Puls
  • BT
  • Temperatur
• Pupilstørrelse
  • Små, miotiske pupiller tyder på opiatforgiftning
• Speciel duft?

Vurderinger

• Er der grundlag for umiddelbare livreddende tiltag?
• Foreligger fysiologisk eksitation?
  • Er karakteriseret ved øget puls, øget blodtryk, hurtig og dyb respiration, forhøjet temperatur
  • Skyldes oftest antikolinerge, sympatikomimetiske eller hallucinogene stoffer, eller en abstinenstilstand
• Foreligger fysiologisk depression?
  • Er karakteriseret ved svækket mental status, nedsat blodtryk, langsom puls, langsom og overfladisk respiration, lav temperatur
  • Skyldes oftest opioider, benzodiazepiner eller andre sedative/hypnotiske/centralnervøse deprimerende stoffer, evt. alkohol
  • Kan også skyldes indtag af kolinerge eller sympatikolytiske stoffer
• Blandede fysiologiske effekter?
  • Ved forgiftninger med flere medikamenter eller ved multiple virkningsmekanismer

Observation

• Pulsoksymetri
  • Bør foretages ved åndedrætsbesvær eller cyanose
• Hjertemonitorering
  • EKG - arytmi?
  • Kontinuerlig monitorering på telemetri er relevant ved hæmodynamisk instabilitet

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Blodglukose
• EKG

Andre undersøgelser

• Laboratorieprøver
  • Hb, SR, Hct, leucocytter, elektrolytter, alkalisk fosfatase
  • Hos kritisk syge bør man som supplement måle plasma-osmolalitet, ketoner, kreatinkinase, albumin, INR, amylase, kalcium, magnesium
  • Graviditetstest?
  • Syrebase- og gas-målinger
  • Plasma-etanol (ofte har der også været indtaget alkohol)
  • Evt. andre prøver relateret til den specifikke forgiftning
• Medikamentanalyser
  • Svar på prøverne tager ofte tid
  • Særlig målinger af paracetamol er vigtig
    • Dette skyldes både, at patienten ofte er asymptomatisk tidligt i forløbet, og at det har direkte behandlingsmæssige konsekvenser
  • Etanol, metanol, etylenglykol, isopropanol, acetylsalicylsyre, digoxin og litium samt andre stoffer, hvor det kan være nyttigt med serumkoncentrationer
• Evt. rtg. thorax
  • Aspiration?
  • Lungeødem?
• Brug af antidot kan være relevant til at afklare diagnosen
  • Er særlig aktuelt for naloxon ved mistanke om opioidforgiftning

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Ved bevidsthedsforstyrrelser, ustabil tilstand, eller ved mistanke om tabletindtagelse som kan påvirke vitale funktioner

Råd

Initial stabilisering

• Sørg for intravenøs adgang og frie luftveje
• Vurder behovet for intubation og respiratorbehandling
• Til alkoholikere anbefales at give 100 mg thiamin i.v. for at forebygge Wernickes encefalopati
• Evt. give 25-50 g glukose i.v. ved mistanke om hypoglykæmi
• Naloxon 0,4-2,0 mg i.v. ved tegn på opiatforgiftning¹¹

Videre tiltag

• Antidotbehandling?
  • Hvis der findes en antidot, og patientens situation tilsiger, at en sådan behandling vil være nyttig
• Aspiration af ventriklen?
  • Anbefales mindre nu end tidligere pga. risiko ved anlæggelse, stor tablet/kapsel størrelse (kan ikke komme igennem sondehullerne) eller dannelse af lægemiddel- eller kulbezoar (konkrement)
  • Bør vurderes, når der er tale om lægemidler, som ikke absorberes af aktivt kul (fx jern, litium og andre ikke-organiske stoffer)
  • Er kontraindiceret ved ubeskyttede luftveje, ved indtag af stoffer med høj risiko for aspirationspneumoni (benzin, dieselolie, lampeolie, tændvæske, ect.), ved indtag af stærke syrer eller baser, eller ved øget risiko for gastrointestinal blødning eller perforation
• Aktivt kul
  • Har god effekt ved indtagelse af de fleste lægemidler og effekten er bedst, jo hurtigere det gives
    • For lægemidler som giver ventrikelretention og nedsat tarmmotilitet (lægemidler med antikolinerge effekter som antipsykotika og tricykliske antidepressiva) eller lægemidler der undergår entero-hepatisk kredsløb kan man få god effekt også efter længere tid (6-8 timer efter indtagelse)
    • Aktivt kul virker ikke ved indtagelse af jern og litium
  • Er kontraindiceret ved nedsat bevidsthed med mindre patienten er intuberet
  • Dosering
    • Dosering. Børn op til 1 år: 10-25 g
    • Børn 1-12 år: 25-50 g
    • Voksne: 50-200 g (i adskilte doser på 50 g spatieret med 2-3 timers afstand)
• Asymptomatisk patient
  • Kan i de fleste tilfælde observeres, evt. gives specifik antidot hvis et sådant findes
• Andre tiltag
  • Korrektion af hypoksi og acidose, evt. intubation og respiratorbehandling
  • Væskebehandling ved hypotension
  • Hypertension hos agiterede patienter behandles bedst initialt med et sedativum
  • Stimulering ved apnø-tendens
  • Opvarmning eller nedkøling ved hypo- eller hypertermi
  • Kramper behandles bedst med benzodiazepin
  • Følg mental status
  • Dialyse kan være aktuel for visse stoffer (litium, metanol, etylenglykol)
• En patient, som har forsøgt at begå selvmord, har behov for psykiatrisk vurdering og evt. behandling

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Medikamentforgiftning