Opiatforgiftning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen skal mistænkes ved
  • Bevidsthedspåvirkning evt. bevidstløshed
  • Miosis
  • Respirationsdepression
• Ved opioid-forgiftning vil naloxon altid give en hurtig effekt, hvilket kan bruges i diagnostisk øjemed

Sygehistorie

Vigtige spørgsmål

• Hvor meget/hvor mange tabletter/hvor stor dosis er indtaget? Hvilken type præparat? Enterotabletter? depotpræparat? Illegalt narkotikum?
• Hvornår skete indtagelsen? Det hele på én gang eller længere tids indtagelse?
• Er patienten i fast behandling med opioider eller langtidsmisbruger af narkotiske stoffer (tilvænnet)?
• Har patienten også indtaget alkohol/narkotika/andre tabletter?
• Ved oral indtagelse
  • Har patienten kastet op? Er der forsøgt at fremkalde opkastninger?
  • Er der givet medicinsk kul? Andre tiltag iværksat før læge kom til?
  Foretag om muligt en psykologisk status, blev stoffet taget i suicidal hensigt?

Kliniske fund

• CNS depression med forskellige grader af bevidsthedsnedsættelse
• Hypoventilation, evt. respirationsstop
• Hypotension og bradykardi
• Miosis
  • Ved langvarig overdosering og hypoksi kan pupillerne være af normal størrelse eller dilaterede
• Lungeødem
• Hurtig reaktion på naloxon

Abstinenssymptomer

• Patienten er typisk irritabel, hyperaktiv eller forvirret. Andre almindelige tegn er piloerektion, øget spytsekretion, gaben, rhinoré og tæt næse, øget svedtendens, myalgi, opkastning, abdominale kramper og diarré
• Ses sædvanligvis 12-14 timer efter sidste dosis (heroin), 24-36 timer - hvis der er tale om methadon

Andet

• Se efter kanylestik, ofte også ar og sår ved injektionsstedet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen aktuelle i den akutte situation

Andre undersøgelser på sygehus

• Testes med henblik på blandingsforgiftning
  • Paracetamol-koncentration i blod
  • Salicylat koncentration i blodet
  • Alkohol koncentration  (promille)
• Kreatininkinase, kreatinin og elektrolytter

Urin/andet

• Hos misbrugere foretages screening af urinen for at identificere evt. andre stoffer
• Rtg. af thorax ved alvorlige overdoseringer, komplikationer:
  • Aspirationspneumoni
  • Ikke-kardiogent lungeødem

Differentialdiagnoser

Bevidstløshed

• De hyppigste stoffer, som kan give bevidsthedspåvirkning eller bevidstløshed er (udover opioider):
  • Ethanol, tricykliske antidepressiva, neuroleptika og antikonvulsiva
  • Barbiturater, lithium, orale antidiabetika og insulin, methanol, ethylenglycol, isopropanol og carbonmonoxid
• Koma af metabolisk eller hormonel årsag
• Hovedtraumer eller cerebralt insult

Behandling

Behandlingsmål

• Sikre vitale funktioner
• Reducere graden af og forkorte virkningen af forgiftningen
• Behandle evt. komplikationer

Generelt om behandlingen

• Giftlinjen
  • Giver yderligere information til læger ved forgiftninger
  • Telefon hele døgnet: 3863 5555
• De fleste fatale overdoseringer skyldes blandingsforgiftning med andre sederende stoffer (etanol, benzodiazepiner)
• Behandlingen består i
  • Sikre vitale funktioner/livsreddende førstehjælp
  • Hindre videre absorption af opioiderne (primært aktivt kul der evt. kan administreres via ventrikelsonde, hvis patienten er bevidsthedspåvirket)
  • Minimere de toksiske effekter
• Misbrugere, som får naloxon, kan få akutte abstinenssymptomer, når de vågner op, og reagerer ofte med vrede og flugt 

Medicinsk behandling

• Naloxon 0,4 mg/ml (en ampul = 1 ml)
  • Findes som ampuller (en ampul = 1 ml) som indeholder 0,4 mg
  • Dosering: 1 ampul (0,4 mg) i.m., derefter 1 ampul (0,4 mg) i.v.
    • Effekt efter 30-60 sekunder
    • Gentages evt. hvert minut indtil opvågning eller indtil 5 ampuller, totalt 2 mg
• Hvis manglende opvågning efter totalt 2 mg naloxon mistænkes:
  • Anden ætiologi end opioider
  • Irreversibel hjerneskade
• Vær opmærksom på, at naloxon har en kortere T½ end andre opioider og derved hurtigere elimineres (rebound af opioid effekten)
• Diazepam inj./rektalt
  • 10 mg i.v. eller rektalt, hvis der er kramper efter naloxon behandling

Anden behandling

• Almindelig førstehjælp, sikre vitale funktioner
  • Sørg for frie luftveje og give oxygen
  • Overvåg respiration og cirkulation
  • Læg perifer venekanyle (PVK)
• Ved oral indtagelse eller mistanke om blandingsforgiftning overvejes instillation af aktivt kul (evt. via ventrikelsonde)
• Ved lungeødem vil naloxon ikke have nogen effekt, og overtryksbehandling kan blive aktuelt

Henvisning

• Misbrugere med heroinoverdosering modsætter sig almindeligvis indlæggelse
• Bør ellers indlægges på sygehuset til observation pga. fare for nyt respirationsstop

Opfølgning

• Psykiatrisk (ad selvmordsforsøg) eller i et misbrugscenter

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved lettere forgiftning:
  • Miosis
  • Russymptomer, sløvhed, opstemthed, adfærdsforstyrrelser, eventuelt kvalme og opkastninger
• Ved alvorlige forgiftninger:
  • Miosis
    • Ved hjernehypoksi kan pupillerne være normale eller store
  • Koma
  • Respirationsdepression, eventuelt respirationsstop
• Hurtig udvikling af lungeødem ses af og til, særligt ved heroinindtagelse
• Kan få tilbagefald af respirationsdepressionen, hvis naloxon kun gives som i.v. støddosis, da naloxon har kortere halveringstid end opioiderne

Komplikationer

• Hurtig respirationsdepression kan give irreversibel hjerneskade
• Koma/død
• Udvikling af nyresvigt (heroin-nefropati) og rhabdomyolyse ses hos nogle
• Indtagelse af kombinationspræparater med paracetamol er specielt udsat for nyre- og leversvigt
• Sløvhed/respirationsproblemer hos nyfødte
• Abstinenser hos 1-2 dage gamle børn født af morfinistmødre

Misbrugere har øget risiko for at udvikle en række komplikationer

• Infektioner, abscesser, cellulit og tromboflebitter (HIV/AIDS)
• Endokardit, særlig staphylococcus aureus
• Tetanus
• Pulmonale komplikationer, aspiration eller lungeødem
• Hepatitis
• Gastrointestinale komplikationer, specielt pseudoobstruktion som følge af nedsat tarmmotilitet
• CNS komplikationer

Prognose

• To vigtige faktorer er:
  • Sværhedsgraden af respirationsdepressionen
  • Hvor hurtigt resuscitationen kommer i gang
• Symptomerne ved opioid-overdosering potenseres af samtidig indtagelse af andre sederende stoffer (etanol, benzodiazepiner), og de fleste fatale overdoseringer involverer andre substanser
• Nogle får hjerneskade sekundært til svær hypoksi
• Nogle misbrugere udvikler nyresvigt

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Heroin overdosering er den hyppigste kliniske forgiftning udenfor sygehus
• Opiatforgiftning omfatter forgiftning med opioider
  • morphin
  • ketobemidon, pethidin, fentanyl
  • methadon
  • pentazocin
  • buprenorphin
  • opioider i kombination med spasmolytika
  • tramadol

Forekomst

• De fleste narkotikadødsfald skyldes heroin
• Overdosering er sjælden ved terapeutisk behandling af smerter
• Kan ses hos nyfødte børn, hvor moderen har fået opioider mindre end 1 time før fødslen

Ætiologi og patogenese

• Opioiderne stimulerer endorphinreceptorerne i centralnervesystemet
  • Dette giver normalt en dosisafhængig sedation, analgesi og kvalme
• Totaleffekten af opioiderne er en blanding af hæmning og stimulering, men i store doser dominerer den hæmmende virkning
• Reduceret sensitivitet i respirationscenteret fører til reduktion i både minut- og tidalvolumen og dermed hypoksi

Farmakokinetik

• Opioiderne absorberes normalt hurtigt med maksimalt niveau indenfor to timer efter oral indtagelse, en time efter i.m. injektion og få minutter efter i.v. injektion
• Opioiderne krydser let blod-hjernebarrieren
• Metaboliseres først og fremmest i leveren. T½ er 1-5 timer. Undtagelsen er her metadon, hvor t½ er ca. 24 timer
• Antihistaminer, ethanol og psykotrope lægemidler har interaktion med opioiderne

Disponerende faktorer

• Nedsat nyrefunktion giver forlænget morfineffekt
• Rusmiddelbruger
• Suicidale personer

ICPC-2

ICD-10

ATC-koder

• N02A (ATC, 3. niveau: Opioidanalgetika)
• N02AA01 (morphin)
• N02AA59 (codein, kombinationer)
• N02AB (ATC, 4. niveau: fenylpiperidinderivater)
• N02AB01 (ketobemidon)
• N02AB02 (pethidin)
• N02AB03 (fentanyl)
•  N02AC (ATC, 4. niveau: difenylpropylaminderivater)
• N02AC02 (methadon)
• N02AC54 (dextropropoxyphen, kombinationer ekskl. psykoleptika)
• N02AD (ATC, 4. niveau:benzomorfanderivater)
• N02AD01 (pentazocin)
• N02AE (ATC, 4. niveau:oripavinderivater)
• N02AE01 (buprenorfin)
• N02AG (ATC, 4. niveau: opioider i komb m spasmolytika)
• N02AG01 (morphin og spasmolytika)
• N02AG02 (ketobemidon og spasmolytika)
• N02AX (ATC, 4. niv: andre opioider)
• N02AX02 (tramadol)

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb