Påtvungen forgiftning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinik som giver mistanke om forgiftning
• Påvisning af rusmiddel eller lægemiddel i blodet
• Udsættelse for kriminel handling

Sygehistorie

• Patienten henvender sig ofte sent til læge og uden at have medbragt prøvemateriale

Omstændighederne ved forgiftningen

• Vedkommende har uvidende fået tilsat et medikament eller et rusmiddel til en drink. Der er dog eksempler på, at patienter er blevet forgiftet ved at indholdet af en kanyle er blevet injiceret i kroppen
  • Sker ofte i festligt samvær og motivet er at opnå en seksuel ydelse
  • Ofrene er som regel kvinder
• Vedkommende har selv indtaget et eller flere rusmidler
  • Har ført til nedsat beslutningsevne eller årvågenhed
  • Sker ofte til en fest, hvor man kun kender få af de andre gæster
• Bedøvelse af personer for at kunne begå tyveri
  • Særlig ved overnatning i lastbiler, campingvogne o.l.
  • Synes at kunne udføres med bedøvende gas
• Falsk forklaring
  • Vedkommende har gjort noget dumt, som han eller hun skammer sig over
  • For at skaffe sig en social acceptabel forklaring, opdigtes en historie

Medikamenter og rusgifte

• Aktuelle rusmidler og medikamenter er hurtigtvirkende, farveløse, smags- og lugtfrie, og giver offeret amnesi for de tildragelser, som offeret udsættes for under stoffernes indflydelse
• Ifølge udenlandske materialer drejer det sig ofte om alkohol, hurtigvirkende benzodiazepiner, gammahydroxybutyrat (GHB) og clonidin

Alkohol

• Er alene eller sammen med andre stoffer et af de hyppigst anvendte stoffer i forbindelse med seksuelt misbrug¹
• Alkohol medfører først øget socialisering, med øget indtagelse indtræder tiltagende depression af centralnervesystemet
• Andre CNS-depressive medikamenter og rusmidler forstærker alkohols sederende virkning
• Etanol kan måles i serum. Koncentrationen i mmol per liter kan omregnes til promille ved at gange mmol per liter med 0,046
• Etanol forbrændes med 0,15-0,20 promille per time

Benzodiazepiner

• Virkningen af de forskellige benzodiazepiner er stort set ens
• Til kriminel forgiftning anvendes særlig benzodiazepiner med hurtigt indsættende effekt, fx flunitrazepam. En dosis på 2 mg giver sedering i løbet af 15-30 minutter
• Bevidsthedstab opstår som regel efter indtagelse af ca. 10 gange terapeutisk døgndosis og indtræder i løbet af 10-30 minutter
• Offeret vil være motorisk hæmmet og sederet. Opmærksomhed og hukommelse svækkes, og der vil være anterograd amnesi. Dermed husker offeret ikke, hvad der er sket, selv om han/hun er ved bevidsthed
• Benzodiazepiner har ofte en lang eliminationstid. Flunitrazepam kan påvises i urinen i op til 72 timer efter indtagelse af 2 mg

Gammahydroxybuturat (GHB)

• Samt dets 2 forstadier, gammabutyrolaceton (GBL) og 1,4-dibutanediol (1,4-BD), som metaboliseres til GHB
• Har også CNS-deprimerende virkning
• Stofferne er let tilgængelige
• Kombinationen af amnesi, hurtig indsættende sedativ effekt og kort virkningsvarighed gør, at stoffet er velegnet til kriminel forgiftning
• GHB kan påvises i plasma og urin i op til 4-6 (-12) timer²
• Ved mistanke om en GHB-forgiftning skal der hurtigst muligt tages en blod/urinprøve til analyse, da muligheden for bestemmelse af stoffet ellers hurtig forspildes

Clonidin (sjælden)

• Er en adrenerg alpha 2-receptoragonist, som anvendes som antihypertensivum til dæmpning af abstinenssymptomer ved afvænning af narkomaner og ved behandling af glaukom
• Bivirkningerne er hypotension og sedation, hvilket har været udnyttet af kriminelle ved at blande clonidinøjendråber i drinks for at bedøve og derpå berøve eller misbruge sine ofre
• Den terapeutiske dosis er 0,2-0,6 mg (maks. 2,4 mg) dagligt. Indtagelse af 8 mg har medført koma, hvilket har været udnyttet ved tyverier bl.a. i Østeuropa. Dødsfald ved clonidinforgiftninger er sjældne
• Clonidin har en plasmahalveringstid på 20 timer og kan spores i urinen i 3-4 døgn

Scopolamin (sjælden)

• Er et antikolinergikum, som anvendes for at opnå langvarig pupildilatation. Der findes også scopolaminplastre mod transportsyge, og i andre lande findes det i tabletform
• Ved peroral indtagelse observeres antikolinerge symptomer ved indtagelse af 5-6 dråber af en 0,2 %-opløsning
• Alvorlige forgiftninger hos voksne er observeret ved indtagelse af 2-4 mg. Klinisk præges tilstanden af hallucinationer, forvirring og sedation, evt. koma og kramper, nedsat spytproduktion, varm og tør hud og temperaturforhøjelse
• Scopolamin har en halveringstid på 8 timer og kan spores i urinen i 24-48 timer

Andre anvendte midler

• Mindre anvendte stoffer er anæstesimidler (fx ketamin og barbiturater) og ecstasy

Kliniske fund

• Afhænger af type rusmiddel/lægemiddel og grad af forgiftning
• Tjek vitale funktioner
  • Bevidsthed
  • Respiration
  • Cirkulation og blodtryk

Påvisning af forgiftningsstoffer

• Til sikker identificering og præcis kvantificering bruges som regel væske/gaskromatografi kombineret med masse- eller UV-spektrometri - disse analyser kræver specialuddannet personale
  • Se denne artikel hvor der i tabel 1 angives detektionsgrænser og halveringstider³
• Immunologiske metoder kan benyttes på klinisk-kemiske afdelinger. Testene er gode til at påvise specifikke stoffer, men er dårligere til at adskille flere stoffer i samme stofgruppe eller ved bestemmelse af metabolitter
• Bemærk, at der er dårlig korrelation mellem plasma-koncentration af flere rusmidler/lægemidler og klinisk effekt

Retsmedicinske forhold

• Hvis der er mistanke om en kriminel handling, bør man anmelde det til politiet
• Tag en blodprøve eller urinprøve til senere analyser og påvisning af medikamenter og rusmidler
  • Fx 10 ml blod i et heparin-glas. Kan opbevares i køleskab i op til 1 måned
• Evt. tage en prøve til retsmedicinsk undersøgelse

Differentialdiagnoser

• Andre forgiftninger

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomkontrol og undgåelse af komplikationer som respirationssvigt og aspiration

Generelt om behandlingen

• Patienten behandles efter sædvanlige retningslinjer for forgiftede patienter og er symptomatisk
• Behandlingen volder som regel få vanskeligheder, den er almindeligvis selvbegrænsende, men sikring af materiale til efterfølgende analyse er ofte et problem
• Antidoter bruges efter behov - naloxon kan bruges frit
• Flumazenil (benzodiazepinantagonist) kan bruges diagnostisk, men ikke ved blandingsforgiftninger eller ved kronisk misbrug
• Fysiostigmin bør kun bruges, når situationen ikke kan kontrolleres på anden måde på grund af bivirkningsprofilen

Råd til patienten

• Hold øje med din drink når du er i byen 

Medicinsk behandling

Benzodiazepinforgiftning

• Er almindeligvis kun symptomatisk
• Dødsfald som følge af benzodiazepinforgiftning er yderst sjælden
• Antidoten flumazenil kan bruges til at ophæve CNS-depressionen og evt. respirationsdepression
  • Flumazenil har som regel kortere halveringstid end benzodiazepiner, således at rebound-fænomener kan optræde
  • Ved blandingsforgiftninger (med krampe-inducerende lægemidler) eller hos kroniske misbrugere kan indgift af flumazenil ophæve en beskyttende virkning. Dette kan udløse abstinens, kramper og evt. kardiale komplikationer, og i disse tilfælde er flumazenil kontraindiceret

GHB-forgiftning

• Eufori ses de første 10-15 minutter, men i løbet af 20-40 minutter udvikles hurtigt indsættende bevidsthedssvækkelse/koma, ofte med myoklonier og bradykardi evt. fulgt af kramper
• Doser på 50-70 mg per kg GHB medfører koma i 1-3 timer, mens GBL er mindre potent – 1,5 g giver koma i én time
• Virkningen forstærkes af alkohol. Alkohol kan også forsinke debut af symptomerne, hvis der er indtaget 1,4-BD⁴
• Med symptomatisk behandling og undgåelse af aspiration, er der stort set ingen mortalitet
• Patienten vågner i løbet af 2-4 timer og kan udskrives i løbet af 6-8 timer
• GHB giver amnesi for selve hændelsen. Patienten har ofte koncentrationsbesvær og træthed i 1-2 uger efter forgiftningen

Clonidin-forgiftning

• Behandlingen er symptomatisk
• Ventrikelaspiration og induktion af opkastning er kontraindiceret på grund af aspirationsfaren i forbindelse med ofte hurtigt udviklende koma
• Det er rapporteret, at naloxon har været effektiv som antidot

Scopolamin-forgiftning

• Behandlingen er symptomatisk
• Ventrikelaspiration og induktion af opkastning er kontraindiceret på grund af faren for kramper og arytmier
• Ved svære forgiftninger kan fysiostigmin bruges med stor varsomhed, idet det dels har en relativ kort virkningstid, dels kan udløse arytmier, blodtryksfald og kramper

Henvisning

• Ved mistanke om alvorlig forgiftning
• Patient som har været udsat for en kriminel handling

Opfølgning

• Evt. politisag

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akut opståede symptomer (bevidsthedstab) og hurtig opvågning (på skadestue). Sjældent komplikationer

Komplikationer

• Respirationsbesvær
• Aspiration

Prognose

• God

Baggrundsoplysninger^5,6

Centralt kildeværk

• Dokumentet er baseret på en artikel i Ugeskrift for Læger³

Definition

• Situation, hvor en person mistænkes for at være blevet forgiftet, fx ved at nogen har kommet "noget" i personens drink³
• Ofte drejer det sig om unge, som har fået tilbudt en drink på en bar eller fest, og hvor de senere vågner op på et fremmed sted, upassende påklædt og uden erindring om, hvad der skete aftenen før⁷
• Hurtig diagnostik og behandling kræver, at man kender de "aktuelle" forgiftninger, hvornår de optræder, og hvilke symptomer de giver
• Lægen skal overveje omstændighederne omkring den eventuelle forgiftning, hvilke medikamenter eller rusmidler der er anvendt, om politianmeldelse er aktuel og om muligt sikre prøvemateriale til dokumentation af en mulig forgiftning

Forekomst

• Påtvungen forgiftning synes at optræde med øget forekomst, og sker ofte i miljøer, hvor brug af rusmidler hører til dagens orden

Ætiologi og patogenese

• Hyppigt anvendte midler er alkohol, benzodiazepiner, gammahydroxybuturat (GHB, fantasy, flydende ecstasy), clonidin, scopolamin

Disponerende faktorer

• Rusmiljø
• Kriminelt miljø

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Påtvungen forgiftning

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb