Tricykliske antidepressiva (TCA) forgiftning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kendt indtagelse af en toksisk dosis TCA medikament
• Påvisning af høje TCA-koncentrationer i blodet. TCA har et stort fordelingsvolumen, hvorfor plasmaværdierne kun giver lille information om graden af forgiftning. Diagnosen bør i væsentlig grad stilles på klinikken

Sygehistorie

Vigtige spørgsmål

• Hvor meget/hvor mange tabletter er der indtaget? Hvilken type præparat? Enterotabletter?
• Hvornår skete indtagelsen? Det hele indtaget på én gang eller over længere tid?
• Hvem har udskrevet medikamentet? (se efter på lægemiddelpakningen). Denne læge kan eventuelt kontaktes mhp. yderligere information
• Tilhørte medikamentet nogen andre?
• Har patienten også indtaget alkohol/narkotika/andre tabletter?
• Har patienten kastet op? Er der forsøgt at fremkalde opkastninger?
• Er der givet medicinsk kul?
• Omstændighederne omkring indtagelsen
  • deprimeret/suicidal?
  • uheld?
• Påvirkningsgrad af patienten?

Kliniske fund

• Kontroller vitale funktioner
• Antikolinerge effekter af TCA
  • Reduceret bevidsthed
  • Dilaterede pupiller
  • Tør/varm hud og generel hypertermi
  • Takykardi
  • Tørst og tør mund
  • Urinretention og nedsat tarmmotilitet (reducerede tarmlyde)
  • Delirium og hallucinationer
• Alvorligere fund
  • Arytmier (bradyarytmier alvorligst)
  • Hypotension
  • Kramper/koma

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen aktuelle supplerende undersøgelser

Andre undersøgelser på sygehus

• Syre/base-status (blodgasser)
• Plasma elektrolytter
• Kreatinin
• Glukose
• Kreatininkinase
• EKG
  • "Low voltage" T-bølger, evt. inverterede T-bølger
  • ST-depression
  • Forlænget QT-interval
  • Øget højde af U-bølgerne
  • Breddeforøget P-bølge med hak
  • Breddeforøget QRS kompleks siger mest om alvorligheden. Et QRS kompleks længere end 100 ms er ofte en indikator på kardiotoksiske effekter
  • Alvorlige arytmier og hjerteblok, ventrikeltakykardi og -flutter/-flimmer
  • Mindre alvorlige arytmier kan også forekomme, som sinusbradykardi, sinusarrest eller sino-atrial blokade
• Rtg. af thorax
  • Alle med nedsat bevidsthed og mistanke om aspirationspneumoni

Differentialdiagnoser

• Andre lægemidler eller rusmidler, som giver bevidsthedspåvirkning, krampeanfald, ekg-forandringer (breddeforøget QRS) eller antikolinerge symptomer
  • Carbamazepin, phenothiazin, antihistaminer
  • Propranolol, klasse 1c antiarytmika, kokain og lithium
  • Sympatomimetika

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere mortalitet og morbiditet både i den akutte fase og ved at forebygge senfølger
• Behandle patienten, ikke lægemiddelniveauet

Generelt om behandlingen

• Medicinsk aktivt kul, der evt. kan indgives via ventrikelsonde, hvis patienten er bevidsthedspåvirket.
• Alkalinisering af blodet for at reducere risikoen for arytmier
  • Kan med fordel startes i almen praksis ved transportvej > ½ time
  • Konferer med vagthavende læge på modtagende afdeling
• Symptomatisk behandling
  • Behandle krampeanfald med diazepam
  • Korrigere evt. hypotension med iv. væskebehandling
  • Evt. kunstig ventilation

Håndtering i almen praksis

• Bør indlægges ved mistanke om TCA forgiftning

Råd til patienten

• Hurtig transport til sygehus/lægebehandling

Medicinsk behandling

• Medicinsk aktivt kul:
  • 50 gram
  • Evt. gentagne doser kul
  • Ved bevidsthedspåvirkning tilkaldes anæstesilæge
• Natriumhydrogencarbonat (bikarbonat) inf. væske: 500 mmol/l
  • 1-2 mmol (2-4 ml) per kg kropsvægt som bolus langsomt i.v.
    • Kan gentages til klinisk bedring
    • Videre oplæg efter rådføring med Giftlinjen
• Kalium-tilførsel kan være nødvendig

Behandling af komplikationer

• Krampeanfald
  • Oftest inden for 3 timer efter indtagelse
  • Benzodiazepiner er førstevalg ved vedvarende kramper
    • Diazepam inj./rektalt: 10 mg i.v./rektalt, evt. gentaget
• Hypotension
  • Ringer eller NaCl 0,9 % intravenøst
  • Bicarbonat hvis isoton væske ikke fører til bedring
  • Adrenalin som pressorstof, ved vedvarende hypotension
• Arytmi
  • Bicarbonat til alle med QRS > 100 ms
    • Kontraindiceret at give alle klasse 1A og 1C antiarytmika, ß-blokkere, calciumblokkere og phenytoin
  • Asymptomatiske patienter med sinus takykardi, isoleret PR- og QT-forlængelse eller AV-blok af første grad har ikke behov for behandling
• Uro
  • Evt. benzodiazepiner

Anden behandling

• Observation i mange timer, ofte initial asymptomatisk fase

Henvisning

• Mistanke om overdosering bør føre til øjeblikkelig indlæggelse
• Bør følges til sygehuset af personer, som kan give nødvendig hjælp ved fare for:
  • Kramper
  • Hypotension
  • Hjerte- eller respirationsstop
• Hvis man på grund af manglende symptomer overvejer ikke at indlægge patienten på somatisk sygehus, bør man rådføre sig med Giftlinjen
• Indlæggelse på psykiatrisk sygehus aktuelt

Opfølgning

• Psykiatrisk opfølgning (ad selvmordsforsøg) når den somatiske tilstand er stabiliseret

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved lettere tilfælde ses:
  • Nedsat bevidsthed
  • Sinustakykardi
  • Lette antikolinerge symptomer (tør/varm hud, lidt store pupiller)
• Alvorligere tilfælde præges af:
  • Koma - kommer hurtigt ved alvorlig TCA-forgiftning og varer normalt mellem 24 og 48 timer
  • Hypotension og respirationshæmning
  • Øget CNS irritabilitet med kramper og arytmier
• Patienter i rekonvalescensfasen efter forgiftning er ofte præget af uro og syns- og hørelseshallucinationer

Komplikationer

• Kramper
• Hypotension
• Arytmier og hjertestop
• Dyb koma med respiratorisk depression, hypoksi og metabolisk acidose

Prognose

• Ofte alvorligt forløb
• De fleste fatale tilfælde udvikles hurtigt med bradyarytmier, koma og chok i løbet af de første timer
• Dødsfald er sjældne mere end 24 timer efter indtagelse
• Alle arytmityper er mulige, bradykardi og bredt QRS kompleks har alvorligst prognose

Baggrundsoplysninger^1,2

Definition

• Indtagelse af TCA i toksisk dosis, normalt mere end 1 g
  • < 10 mg/kg som regel lette forgiftninger
  • > 15-20 mg/kg fare for alvorlig forgiftning
• De vigtigste TCA inkluderer:
  • Amitriptylin
  • Doxepin
  • Nortriptylin
  • Clomipramin
  • Maprotilin

Forekomst

• TCA er en medikamentgruppe, som ofte kan give dødelige forgiftninger og er blandt de hyppigst benyttede lægemidler i suicidal hensigt
• Mortaliteten efter TCA-overdosering: 2-5% af forgiftede patienter

Ætiologi og patogenese

• Den terapeutiske virkning af TCA er en stigning af serotoninniveau ved:
  • inhibition af monoamin-genoptagelse i synapser
  • antagonistisk for postsynaptiske serotonin receptorer

Farmakologiske egenskaber ved TCA, som giver de kliniske fund ved overdosering

• Hæmning af monoamin-genoptagelse (noradrenalin, serotonin)
  • Sympatikomimetiske effekter
  • Arytmier
  • Myoklonus, muskelrigiditet og hyperrefleksi
• Antikolinerge effekter
  • Centrale symptomer: Fra opstemthed til delirium, hallucinationer, utydelig tale, ataksi, sedation og koma
  • Perifere effekter giver dilaterede pupiller, tågesyn, takykardi, reduceret sekretion både i mund og bronkier, tør hud, ileus, urinretention, øget muskeltonus og tremor
• Hæmning af adrenerge receptorer
  • Hypotension og reflekstakykardi
  • Miosis, men kan også udvikle pupildilatation
• Natrium- og kaliumblokade
  • Forlængede PR, QRS og QT-intervaller
• GABA antagonist effekt
  • Reduceret krampetærskel
  • Benzodiazepiner og barbiturater er potente GABA_A receptor agonister og er førstevalg i behandling af TCA-inducerede krampeanfald

Generelt

• Acidose forværrer forgiftningen ved at øge TCA-koncentrationen og ved en direkte arytmi-effekt
• Sinustakykardi og ekstrasystoler er de første kardiale tegn
• Efterhånden vil den centralhæmmende effekt og den kardiotoksiske effekt dominere med sedation, bradyarytmi og hypotension

Farmakokinetik

• TCA er lipofile lægemidler, som let passerer blod-hjerne-barrieren
• Ved terapeutiske doser nås højeste plasmaniveau efter 2-6 timer
• Vævsniveauet af TCA er normalt 10-100 gange større end plasmakoncentrationen (1-2% af TCA i kroppen findes i blod), hvilket medfører at hæmodialyse eller øget diurese kun har en lille effekt
• Gennemsnitlig halveringstid for TCA er 24 timer (varierer fra 6 til 36 timer), men kan øges til 72 timer ved overdosering
• Terapeutisk dosis almindeligvis 2-4 mg/kg kropsvægt, doser større end dette kan give toksiske effekter. Livstruende toksicitet ses ofte efter indtagelse > 15-20 mg/kg kropsvægt

Disponerende faktorer

• Deprimerede patienter med suicidal adfærd i TCA behandling

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

ATC-koder:

• N06AA04 (clomipramin)
• N06AA06 (trimipramin)
• N06AA09 (amitriptylin)
• N06AA10 (nortriptylin)
• N06AA12 (doxepin)
• N06AA16 (dosulepin)
• N06AA02 (imipramin)
• N06AA21 (maprotilin)

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb