Lægehåndbogen

Hypotermi

Hanne Berg Ravn

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Måling af kerne temperatur med specialtermometer, der præcist kan bestemme kropstemperatur < 34*C
  • Mild hypothermi ned til 32*C
  • Moderat 28-32*C
  • Alvorlig < 28 *C

Behandling

  • Mild hypotermi hos personer, der ikke er bevidsthedsvækkede, kan behandles med varme tæpper, varme omgivelser samt varme drikke
  • Moderat og alvorlig hypothermi kræver hospitalsindlæggelse og tæt monitorering under opvarmning
  • Personer med alvorlig hypothermi (< 28*C) skal forsøges genoplivet, indtil de er genopvarmet (min. kernetemperatur Tp> 35*C) - også selvom de har haft ikke bevidnet hjertestop, asystoli, dilaterede pupiller, lang no-flow/ low-flow tid, medmindre der er andre absolutte kontraindikationer for genoplivning

Henvisning

  • Alle personer med moderat eller alvorlig hypotermi skal henvises til hospitalsindlæggelse

Seneste væsentlige ændringer

  • Kriterier for mild, moderat og alvorlig hypotermi er redefineret internationalt, jævnfør ovenstående temperaturgrænser

 

Diagnose

Diagnostiske kriterier1

  • Kernetemperatur v forskellige sværhedsgrader af hypotermi     
    • Mild (ned til 32°C)
    • Moderat (28-32°C)
    • Alvorlig hypotermi (< 28°C)
  • Mange kliniske termometre måler kun ned til 34°C. Elektroniske termometre med fleksible prober er ofte nødvendige for at få målt korrekt temperatur (f.eks. gennem kontinuerlig måling i øsofagus eller rektalt, mindst 10 cm. ovenfor ydre rektal sfinkter).

Sygehistorie

  • Kortlæg omstændighederne1     
  • Primær accidentiel hypotermi i raske personer, som grundet ydre omstændigheder (vejrforhold o.lign) udvikler hypotermi
  • Sekundær hypotermi betegner hypotermi, som udvikles på grund af intoksikation, sygdom eller traume hvor personen underafkøles 

Kliniske fund

Mild hypotermi

  • Kernetemperatur ned til 32°C
  • Patienten har kulderystelser, ofte takykardi og takypnø, og er ofte ved fuld bevidsthed
  • Kold hudoverflade og bleg hud
  • Personen kan også være urolig og kan klage over smerte i albuer, hænder, knæled og genitalia
  • Vedvarer hypotermien, opstår der apati, uklar tale, ataksi og reduceret vurderingsevne
  • Påvirket bevidsthed kan ses ved sekundær hypotermi, fx intoksikation eller traume

Moderat hypotermi

  • Kernetemperatur mellem 28-32°C
  • Patienten ryster ikke længere, gradvis bevidsthedsnedsættelse
  • Lav respirationsfrekvens
  • Bradykardi, arytmier forekommer. Det arterielle blodtryk er normalt
  • Hypoglykæmisk, men til tider også hyperglykæmisk

Alvorlig hypotermi

  • Kernetemperatur under 28°C
  • Bevidstløs patient
  • Meget kold hud
  • Ekstrem bradykardi med risiko for asystoli og ventrikel-arytmier
  • Ingen perifer cirkulation, og ingen perifer puls
  • A-refleksi, pupillerne reagerer heller ikke
  • Få og små respiratoriske bevægelser, - der kan opstå lungeødem

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Temperaturmåling med elektronisk termometer

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

EKG 

  • Ved meget lave temperaturer kan nålelektroder (som til EEG måling) benyttes
  • Hypotermi er associeret med forskellige og variable EKG ændringer:
    • Progressivt fald i frekvens (bradykardi) og ofte forlænget PR-, QRS- og QT-interval som uafhængige fund
    • Risiko for VF er størst ved alvorlig hypotermi og sker ofte under opvarmning
    • En karakteristisk J-bølge (også kendt som Osborn-bølge) tidlig i ST-segmentet, ofte delvis inkorporeret i QRS-komplekset, kan ses hos de fleste med core-temperatur < 28°C, men observationen er ikke obligat

Blodprøver

  • Hb, CRP, leukocytter, elektrolytter, carbamid, kreatinin, kreatinkinase, glukose, amylase, syrebase status, arterielle blodgasser
  • Elektrolytter
    • Kan ændre sig hurtigt under behandlingen og bør kontrolleres hyppigt
    • Specielt kalium kan ændre sig med syrebase-forskydninger, navnlig under opvarmningen
  • Trombocytter
    • Trombocytopeni kan opstå, særlig opmærksomhed ved brug af thrombocythæmmere2
  • Koagulopati
    • Er ofte selvlimiterende og korrigeres ved opvarmning
  • Leukocytter
    • Er en upålidelig markør for infektioner ved hypotermi
  • Glukose
    • Stor risiko for hypoglykæmi fordi glykogen er forbrugt
    • Hypotermi kan maskere symptomerne på hypoglykæmi
  • Arterielle blodgasser

Differentialdiagnoser

  • Død person
    • Dødsdiagnosen hos en hypoterm patient er forbundet med stor usikkerhed og kan ikke bekræftes, førend normotermi er nået3
  • Sekundær hypotermi som følge af udbredt hjerneskade, sepsis eller hypothyreose

Behandling

Behandlingsmål

  • Genoprette normal kropstemperatur og mindske risiko for sequelae

Generelt om behandlingen

  • Genopvarmning skal gennemføres kontrolleret. Hjertet er irritabelt, og manipulation af patienten, fx intubation, kan udløse arytmier4
  • Hypoterme personer virker ofte døde, men resuscitation bør gennemføres, indtil kernetemperaturen har nået 35°C, med mindre der er andre læsioner, der umuliggør genoplivning3
  • Varme infusionsvæsker hjælper både på dehydrering og varmetab
  • Antiarytmika er oftest virkningsløse, indtil der er opnået normotermi
  • Bikarbonat anbefales ikke

Håndtering i almen praksis

  • Se under akut behandling.

Råd til patienten

  • Mild hypotermi uden bevidsthedsnedsættelse og lokale frostskader kan behandles med opvarmning i form af varme tæpper, omgivelser samt varme drikke (fx sød te for at sikre normale blodsukre).
    • Undgå for stærke varmekilder som kan give brandskader

Medicinsk behandling

  • Thiamin
    • Mange hypoterme patienter er alkoholoverforbrugere. Hos disse patienter bør man give vitamin-B og thiamin for at forhindre udvikling af Wernickes encefalopati
    • Thiamin 250 mg i.v., har få bivirkninger, bør gives på bred indikation
  • Antibiotika
    • Ved mistanke om sepsis eller aspirationspneumoni tages venyler, før man starter med bredspektret antibiotikabehandling
    • Diagnosen kan være vanskelig at stille
  • Vasoaktive medikamenter
    • Adrenalin anbefales ikke, før kernetemperaturen når 30°C, da adrenalin ved lavere temperatur almindeligvis er ineffektiv og kan akkumuleres. Under opvarmningen kan det frigives i toksiske mængder
    • Når kernetemperaturen er over 30°C, kan vasoaktive medikamenter bruges, men intervallet mellem doserne bør være fordoblet

Anden behandling

Akutbehandling3,5

Strakstiltag

  • Vådt tøj bør fjernes og erstattes med tæpper for opvarmning
  • Ring 112
  • Alvorligt hypoterme patienter bør først varmes op, når der er mulighed for overvågning
  • Hos patienter med mild hypotermi kan passiv ekstern opvarmning startes med det samme
  • Glucose
    • Ved lavt blodsukker, og hvis blodsukkermåling ikke er tilgængelig, kan glukose gives, da kroppen ofte mangler glykogen
    • Forsøg anlæggelse af i.v. adgang, kan være besværliggjort
    • Glucose 500 mg/ml: 50-100 ml i.v., cave subcutan injektion, vævsirriterende

Hjerte-lunge redning ved hypotermi

  • Samme retningslinjer som ved basal hjerte-lunge-redning, men
    • Den lave temperatur sænker metabolismen, og vellykket genoplivning er derfor mulig efter meget længere tid end hos normoterme
    • Vanlige dødskriterier gælder ikke hypoterme patienter. Resuscitation bør foregå, indtil patienten har opnået en kernetemperatur på 35°C
    • Frekvens på ventilation og kompression som hos normoterme personer med hjertestop
    • Vanskelig at mærke en eventuel puls ved meget dybe forfrysninger. Bevidstløs patient uden vejrtrækning har hjertestop. Mærk ikke efter puls
    • Asystoli, ubevidnet hjertestop, lang no-flow og/eller low-flow tid, lav end-tidal CO2 er ikke kontraindikationer til genoplivning ved svær hypotermi.
  • Defibrillering
    • Ventrikelflimmer er ofte behandlingsresistent, indtil patienten når en højere kropstemperatur (>28°C)
    • Max forsøg på defibrillering med indtil 3 stød. Hvis dette er uden succes, fortsættes hjerte-lungeredning til kernetemperaturen når over 30°C, før nye defibrilleringsforsøg foretages
    • Ved behandlingsresistent ventrikelflimmer trods opvarmning, indgives amiodaron

Transport til sygehus

  • Patienter med alvorlig hypotermi bør transporteres hurtigst muligt til sygehus, ledsaget af akutlæge
  • Patienten skal beskyttes mod yderligere varmetab under transporten
  • Undgå at bevæge patienten unødigt (kan udløse arytmier)
  • Etabler intravenøs adgang hvis muligt
  • Giv O2 med højt flow på maske
  • Vurder væskestatus. Patienten er ofte hypovolæmisk på grund af dehydrering og evt. sepsis - giv opvarmede i.v. væsker
  • Evt. intubation ved anæstesolog

Subakut behandling6

Observation

  • Mål kropstemperatur med rektalt specialtermometer
  • Sikre frie luftveje og giv varm, fugtet O2
  • Tjek blodsukker
  • Vurder væskestatus
  • På hospitalet anlægges blærekateter for at monitorere urinproduktionen, samt nødvendige invasive katetre (a-kanyle, CVK)

Opvarmning af patienten

  • Mild hypotermi
    • Kan behandles med passiv ekstern opvarmning, f.eks. ved at pakke patienten ind i tørre, varme tæpper
    • Give opvarmede i.v. væsker for at rette op på dehydrering/hypovolæmi. Mål: Opvarmningshastighed ½-1°C/time
    • Overvågning med henblik på komplikationer og hypotension som følge af vasodilatation fra opvarmningen
  • Moderat og alvorlig hypotermi
    • Passiv opvarmning er ikke tilstrækkelig
    • Patienter med kardiovaskulær svigt eller ustabilitet (hypotension, arytmier) kan tilbydes opvarmning med ekstrakorporal circulation (veno-arteriel ECMO)

Opvarmningsteknikker

  • Passiv opvarmning
    • Mest skånsom for patienten
    • Vellykket behandling forudsætter intakte termoregulatoriske mekanismer, normal endokrin funktion og adækvate energilagre til at skabe endogen varme
      • Placer patienten et varmt sted
      • Pak patienten ind i tørt varmt tøj
    • Ulempen er, at kropsvarmen stiger langsomt
  • Aktiv ekstern opvarmning, alternativer
    • Sæt patienten i varmt bad (40-42°C), cave bevidsthedssvækkelse, skal holdes under opsyn
    • Benyt varmeobjekt (varmeflasker o.l.)
    • Varmetæpper (Bair-Hugger tæppe)
    • Vellykket behandling forudsætter intakt cirkulation
  • Aktiv kernetemperatur-opvarmning (på sygehus eller ved udrykningshold)7
    • Fordelen er, at de varmer indre organer, og da først og fremmest hjertet, hurtigt. Dette reducerer hjertets irritabilitet og bedrer pumpefunktion. Reducerer også risikoen for efterfølgende fald i kernetemperatur, opvarmningsshock og acidose
      • Inhalationsopvarmning (opvarmet fugtet oxygen) med temperatur 40°C
      • Give varme infusionsvæsker (40-45°C)
      • Ekstrakorporal opvarmning af blod er den mest effektive metode - særligt indiceret ved hæmodynamisk instabilitet
        • Kan udføres med hjertelunge-maskine eller hæmodialyse
        • Kontakt nærmeste traumecenter/thoraxkirurgiske afdeling, hvis der er brug for udrykningshold
      • Andre mindre effektive metoder
        • Skylning (lavage) af forskellige kropshuler - f.eks. mavesæk, tyktarm, urinblære - med varm væske
        • Peritoneal dialyse med fysiologisk saltvand, Ringer-lactat eller en dialysatopløsning opvarmet til 40-45°C med en hastighed af 6-10 liter per time er vist at øge kropstemperaturen
    • Der findes ikke sammenlignende studier mellem de forskellige metoder

Postakut behandling

  • Patienter, som har haft en moderat til alvorlig hypotermi, bør observeres tæt minimum det første døgn efter stabilisering

Forebyggende behandling

  • Undgå eksposition for stærk og langvarig kulde
  • Fare ved alkohol/narkotika intoksikation, gå ikke alene på øde sted i påvirket tilstand i koldt vejr
  • Varm påklædning
    • Vind og vandtæt lag yderst, derefter flere lag med tøj som isolerer og giver et stillestående luftlag omkring kroppen
    • Undgå stramt/tætsiddende tøj som kan hindre blodcirkulation

Henvisning

  • Patienter med mild hypotermi (> 34°) vurderes individuelt med henblik indlæggelse på sygehus
  • Patienter med moderat/alvorlig hypotermi (< 32°) skal altid transporteres til sygehus hurtigst muligt fortrinsvis ifølge med akutlæge

Opfølgning

  • Vurderes individuelt afhængigt af forløb og komplikationer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Ved temperaturfald vil kroppen først forsøge at genoprette kropstemperaturen gennem fysiologiske mekanismer som varmegenerering gennem rystelser o.l.
  • Efterhånden som temperaturen falder yderligere, får man et gradvist fald i CNS-funktion, nedsat metabolisme og dertil hørende reduktion af respiration og hjertefunktion og eventuel udvikling af arytmier, koma og død

Komplikationer

  • Lokale frostskader
  • Aspirationspneumoni
  • Arytmier
    • Hos patienter med "ukompliceret" hypotermi er kardiale arytmier som regel dødsårsag (ventrikelflimmer)
  • Akut nyresvigt
    • Kan forekomme sekundært til rhabdomyolyse eller akut tubulær nekrose
  • Organsvigt i indre organer på grund af iskæmi

Prognose

  • Patienter med ukompliceret hypotermi har forholdsvis lav mortalitetsratio, mens patienter med associerede sygdomme har markant dårligere prognose
    • Underliggende sygdom spiller større rolle end graden af hypotermi og opvarmningsmetode
  • Prognosen forværres med faldende kernetemperatur
  • Kulden beskytter også mod skader, således at vanlige kriterier for fastsættelse af død ikke gælder
    • Hypoterme patienter fundet med rigiditet, apnø og dilaterede pupiller kan overleve

Ætiologi og patogenese8 

  • Børn og ældre er især udsatte, idet
    • Ældre har ofte nedsat kuldesensibilitet og reduceret varmeproduktion
    • Små børn har en relativ stor kropsoverflade i forhold til vægt og dermed øget varmetab, og har derudover dårligere evne til varmeproduktion og en mindre udviklet temperaturregulering
  • Ulykker/skader med eksposition for kulde
    • Drukning/nær drukning
    • Sneskred
  • Arbejds- eller fritidsaktiviteter, hvor man udsættes for langvarig eksponering eller ekstrem kulde (arbejde på båd, vintersport, ekspeditioner o.l.)
  • Ethanol
    • Medvirker til hurtigere nedkøling på grund af perifer vasodilatation og reduceret kropslig reaktion på kulden

Patogenese6

  • For at opretholde temperatur-homeostasen styrer hypotalamus de forskellige kropslige reaktioner på varmetabet
    • Termoreceptorer er lokaliseret både centralt (hypothalamus) og perifert (i huden)
    • Hypothalamus reagerer på kulde med forskellige effektor mekanismer som rystelser (for at øge varmeproduktionen) og vasokonstriktion af perifere kargebeter
  • Temperatur ned til 32°C (mild)
    • Forsøger at genoprette kropstemperaturen ved muskelaktivitet/rystelser og perifer vasokonstriktion
    • Hjertefrekvens øges, hjertets minutvolumen øges, og blodtrykket stiger
    • Initialt takypnø
  • Temperatur under 32°C (moderat/alvorlig)
    • Efterhånden nedregulering af alle kropsfunktioner
    • Metabolismen bremses, med fald i O2 forbrug med omtrent 5-7 % per 1 grads reduktion af kropstemperatur
    • Varmeproduktion gennem rystelser ophører
    • Gradvis acidose og hyperkaliæmi, med fare for arytmier
    • Hjertets arbejde reduceres, med tilhørende fald i minutvolumen og frekvens
    • Gradvis reduktion af respiration og ændret syre-base-status
    • Gradvis reduktion af CNS-funktion, efterhånden ophør af reflekser og udvikling af koma
    • Nyrernes evne til at koncentrere urin reduceres, og man får volumentab gennem såkaldt "kuldediurese" - oliguri ved alvorlig hypotermi, fordi cirkulationen er markant nedsat
    • Reduceret blodflow + hæmokoncentration kan lede til trombose og emboli-komplikationer, som initielt opvejes af reduceret hæmostatisk evne ved hypotermi.

Patofysiologi

  • Kropsvarme tabes til omgivelserne gennem stråling, ledningstab, konvektion, fordampning og respiration
  • Stråling
    • Skyldes infrarød stråling først og fremmest fra blottet hud som hoved og hænder
    • Er skyld i det hurtigste og mest omfattende varmetab (> 50 %)
  • Ledningstab
    • Betyder overførsel af varme gennem direkte kontakt
    • Er en vigtig mekanisme ved drukningsulykker, fordi den termale ledning til vand er ca. 30 gange større end for luft
  • Konvektionstab
    • Skyldes bevægelser i væske eller gas som transporterer varme væk fra kroppen f.eks. i stærk vind, hvilket forklarer betydningen af vind ved nedkøling
  • Fordampning og respiration
    • Fordampning af væske er varmeforbrugende
    • Effekten er størst i køligt, tørt og blæsende vejr

Disponerende faktorer

  • Høj alder
    • Ældre har lavere basal metabolisme, svækket vasokonstriktorisk respons på kulde og nedsat evne til at erkende risikoen for nedsat temperatur i omgivelserne6
  • Personer med reduceret mental kapacitet, enten pga. sygdom, skade eller alkohol/narkotiske stoffer
    • Alkohol hæmmer glukoneogenesen og dermed evnen til varmeproduktionen
  • Hudskader som brandskader eller dermatitis øger varmetabet
  • Udsættelse for langvarig eller ekstrem kulde, fugtighed og vind øger nedkølingshastigheden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

 

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Forebyggende tiltag

Link til patientinformation

Link til vejledninger

    Animation

    Illustrationer

    Kilder

    Referencer

    1. Paal P, Pasquier M, Darocha T, Lechner R, Kosinski S, Wallner B, Zafren K, Brugger H. Accidental Hypothermia: 2021 Update. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19.. Vis kilde
    2. Van Poucke S, Stevens K, Marcus AE, Lancé M. Hypothermia: effects on platelet function and hemostasis. Thromb J. 2014; 12.; 31. Vis kilde
    3. Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation. 2010; 81.; 1400. Vis kilde
    4. Doshi HH, Giudici MC. The EKG in hypothermia and hyperthermia. J Electrocardiol. 2015; 48.; 203. Vis kilde
    5. Zafren K, Giesbrecht GG, Danzl DF, Brugger H, Sagalyn EB, Walpoth B, Weiss EA, Auerbach PS, McIntosh SE, Némethy M, McDevitt M, Dow J, Schoene RB, Rodway GW, Hackett PH, Bennett BL, Grissom CK, Wilderness Medical Society.. Wilderness Medical Society practice guidelines for the out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypothermia: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014; 25.; S66-85. Vis kilde
    6. Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental Hypothermia. NEJM. 2012; 367.; 1930. Vis kilde
    7. Paal P, Gordon L, Strapazzon G, Brodmann Maeder M, Putzer G, Walpoth B, Wanscher M, Brown D, Holzer M, Broessner G, Brugger H. Accidental hypothermia-an update : The content of this review is endorsed by the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24.; 111. Vis kilde
    8. Paal P, Gordon L, Strapazzon G, Brodmann Maeder M, Putzer G, Walpoth B, Wanscher M, Brown D, Holzer M, Broessner G, Brugger H. Accidental hypothermia-an update : The content of this review is endorsed by the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24.; 111. Vis kilde

    Fagmedarbejdere

    Hanne Berg Ravn

    professor, overlæge, dr.med., Ph.D, Thoraxanæstesiologisk, Hjertecentret, Rigshospitalet

    Jette Kolding Kristensen

    praktiserende læge, professor, ph.d., Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet

    Har du en kommentar til artiklen?

    Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

    Indhold leveret af

    Lægehåndbogen

    Lægehåndbogen

    Kristianiagade 12

    2100 København Ø

    Disclaimer: Lægehåndbogen