Hypotermi

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Kernetemperatur v forskellige sværhedsgrader af hypotermi     

  • Mild (ned til 32°C)

  • Moderat (28-32°C)

  • Alvorlig hypotermi (< 28°C)

• Mange kliniske termometre måler kun ned til 34°C. Elektroniske termometre med fleksible prober er ofte nødvendige for at få målt korrekt temperatur (fx gennem kontinuerlig måling i øsofagus eller rektalt, mindst 10 cm ovenfor ydre rektal sfinkter).

Sygehistorie

• Kortlæg omstændighederne¹     

• Primær accidentiel hypotermi i raske personer, som grundet ydre omstændigheder (vejrforhold o. lign) udvikler hypotermi

• Sekundær hypotermi betegner hypotermi, som udvikles på grund af intoksikation, sygdom eller traume hvor personen underafkøles 

Kliniske fund

Mild hypotermi

• Kernetemperatur ned til 32°C

• Patienten har kulderystelser, ofte takykardi og takypnø, og er ofte ved fuld bevidsthed

• Kold hudoverflade og bleg hud

• Personen kan også være urolig og kan klage over smerte i albuer, hænder, knæled og genitalia

• Vedvarer hypotermien, opstår der apati, uklar tale, ataksi og reduceret vurderingsevne

• Påvirket bevidsthed kan ses ved sekundær hypotermi, fx intoksikation eller traume

Moderat hypotermi

• Kernetemperatur mellem 28-32°C

• Patienten ryster ikke længere, gradvis bevidsthedsnedsættelse

• Lav respirationsfrekvens

• Bradykardi, arytmier forekommer. Det arterielle blodtryk er normalt

• Hypoglykæmisk, men til tider også hyperglykæmisk

Alvorlig hypotermi

• Kernetemperatur under 28°C

• Bevidstløs patient

• Meget kold hud

• Ekstrem bradykardi med risiko for asystoli og ventrikel-arytmier

• Ingen perifer cirkulation, og ingen perifer puls

• A-refleksi, pupillerne reagerer heller ikke

• Få og små respiratoriske bevægelser - der kan opstå lungeødem

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Temperaturmåling med elektronisk termometer

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

EKG 

• Ved meget lave temperaturer kan nåleelektroder (som til EEG måling) benyttes

• Hypotermi er associeret med forskellige og variable EKG ændringer:

  • Progressivt fald i frekvens (bradykardi) og ofte forlænget PR-, QRS- og QT-interval som uafhængige fund

  • Risiko for VF er størst ved alvorlig hypotermi og sker ofte under opvarmning

  • En karakteristisk J-bølge (også kendt som Osborn-bølge) tidligt i ST-segmentet, ofte delvist inkorporeret i QRS-komplekset, kan ses hos de fleste med core-temperatur < 28°C, men observationen er ikke obligat

Blodprøver

• Hb, CRP, leukocytter, elektrolytter, carbamid, kreatinin, kreatinkinase, glukose, amylase, syrebase status, arterielle blodgasser

• Elektrolytter

  • Kan ændre sig hurtigt under behandlingen og bør kontrolleres hyppigt

  • Specielt kalium kan ændre sig med syrebase-forskydninger, navnligt under opvarmningen

• Trombocytter

  • Trombocytopeni kan opstå, særlig opmærksomhed ved brug af thrombocythæmmere²

• Koagulopati

  • Er ofte selvlimiterende og korrigeres ved opvarmning

• Leukocytter

  • Er en upålidelig markør for infektioner ved hypotermi

• Glukose

  • Stor risiko for hypoglykæmi fordi glykogen er forbrugt

  • Hypotermi kan maskere symptomerne på hypoglykæmi

• Arterielle blodgasser

  • Metabolisk acidose er hyppig ved alvorlig hypotermi

Differentialdiagnoser

• Død person

  • Dødsdiagnosen hos en hypoterm patient er forbundet med stor usikkerhed og kan ikke bekræftes, førend normotermi er nået ³

• Sekundær hypotermi som følge af udbredt hjerneskade, sepsis eller hypothyreose

Behandling

Behandlingsmål

• Genoprette normal kropstemperatur og mindske risiko for sequelae

Generelt om behandlingen

• Genopvarmning skal gennemføres kontrolleret. Hjertet er irritabelt, og manipulation af patienten, fx intubation, kan udløse arytmier⁴

• Hypoterme personer virker ofte døde, men resuscitation bør gennemføres, indtil kernetemperaturen har nået 35°C, med mindre der er andre læsioner, der umuliggør genoplivning³

• Varme infusionsvæsker hjælper både på dehydrering og varmetab

• Antiarytmika er oftest virkningsløse, indtil der er opnået normotermi

• Bikarbonat anbefales ikke

Håndtering i almen praksis

• Se under akut behandling.

Råd til patienten

• Mild hypotermi uden bevidsthedsnedsættelse og lokale frostskader kan behandles med opvarmning i form af varme tæpper, omgivelser samt varme drikke (fx sød te for at sikre normale blodsukre)

  • Undgå for stærke varmekilder, som kan give brandskader

Medicinsk behandling

• Thiamin

  • Mange hypoterme patienter er alkoholoverforbrugere. Hos disse patienter bør man give vitamin-B og thiamin for at forhindre udvikling af Wernickes encefalopati

  • Thiamin 250 mg i.v., har få bivirkninger, bør gives på bred indikation

• Antibiotika

  • Ved mistanke om sepsis eller aspirationspneumoni tages venyler, før man starter med bredspektret antibiotikabehandling

  • Diagnosen kan være vanskelig at stille

• Vasoaktive medikamenter

  • Adrenalin anbefales ikke, før kernetemperaturen når 30°C, da adrenalin ved lavere temperatur almindeligvis er ineffektiv og kan akkumuleres. Under opvarmningen kan det frigives i toksiske mængder

  • Når kernetemperaturen er over 30°C, kan vasoaktive medikamenter bruges, men intervallet mellem doserne bør være fordoblet

Anden behandling

Akutbehandling¹,⁴

Strakstiltag

• Vådt tøj bør fjernes og erstattes med tæpper for opvarmning

• Ring 112

• Alvorligt hypoterme patienter bør først varmes op, når der er mulighed for overvågning

• Hos patienter med mild hypotermi kan passiv ekstern opvarmning startes med det samme

• Glucose

  • Ved lavt blodsukker, og hvis blodsukkermåling ikke er tilgængelig, kan glukose gives, da kroppen ofte mangler glykogen

  • Forsøg anlæggelse af i.v. adgang, kan være besværliggjort

  • Glucose 500 mg/ml: 50-100 ml i.v., CAVE subkutan injektion, vævsirriterende

Hjerte-lunge redning ved hypotermi

• Samme retningslinjer som ved basal hjerte-lunge-redning, men

  • Den lave temperatur sænker metabolismen, og vellykket genoplivning er derfor mulig efter meget længere tid end hos normoterme

  • Vanlige dødskriterier gælder ikke hypoterme patienter. Resuscitation bør foregå, indtil patienten har opnået en kernetemperatur på 35°C

  • Frekvens på ventilation og kompression som hos normoterme personer med hjertestop

  • Vanskelig at mærke en eventuel puls ved meget dybe forfrysninger. Bevidstløs patient uden vejrtrækning har hjertestop. Mærk ikke efter puls

  • Asystoli, ubevidnet hjertestop, lang no-flow og/eller low-flow tid, lav end-tidal CO₂ er ikke kontraindikationer til genoplivning ved svær hypotermi

• Defibrillering

  • Ventrikelflimmer er ofte behandlingsresistent, indtil patienten når en højere kropstemperatur (>28°C)

  • Max forsøg på defibrillering med indtil 3 stød. Hvis dette er uden succes, fortsættes hjerte-lungeredning til kernetemperaturen når over 30°C, før nye defibrilleringsforsøg foretages

  • Ved behandlingsresistent ventrikelflimmer trods opvarmning indgives amiodaron

Transport til sygehus

• Patienter med alvorlig hypotermi bør transporteres hurtigst muligt til sygehus, ledsaget af akutlæge

• Patienten skal beskyttes mod yderligere varmetab under transporten

• Undgå at bevæge patienten unødigt (kan udløse arytmier)

• Etabler intravenøs adgang hvis muligt

  • Alternativt intraossøs adgang

• Giv O₂ med højt flow på maske

• Vurder væskestatus. Patienten er ofte hypovolæmisk på grund af dehydrering og evt. sepsis - giv opvarmede i.v. væsker

• Evt. intubation ved anæstesiolog

Subakut behandling⁴

Observation

• Mål kropstemperatur med rektalt specialtermometer

• Sikre frie luftveje og giv varm, fugtet O₂

• Tjek blodsukker

• Vurder væskestatus

• På hospitalet anlægges blærekateter for at monitorere urinproduktionen samt nødvendige invasive katetre (a-kanyle, CVK)

Opvarmning af patienten

• Mild hypotermi

  • Kan behandles med passiv ekstern opvarmning, fx ved at pakke patienten ind i tørre, varme tæpper

  • Give opvarmede i.v. væsker for at rette op på dehydrering/hypovolæmi. Mål: Opvarmningshastighed ½-1°C/time

  • Overvågning med henblik på komplikationer og hypotension som følge af vasodilatation fra opvarmningen

• Moderat og alvorlig hypotermi

  • Passiv opvarmning er ikke tilstrækkelig

  • Patienter med kardiovaskulær svigt eller ustabilitet (hypotension, arytmier) kan tilbydes opvarmning med ekstrakorporal circulation (veno-arteriel ECMO)

Opvarmningsteknikker

• Passiv opvarmning

  • Mest skånsomt for patienten

  • Vellykket behandling forudsætter intakte termoregulatoriske mekanismer, normal endokrin funktion og adækvate energilagre til at skabe endogen varme

    • Placer patienten et varmt sted

    • Pak patienten ind i tørt varmt tøj

  • Ulempen er, at kropsvarmen stiger langsomt

• Aktiv ekstern opvarmning, alternativer

  • Sæt patienten i varmt bad (40-42°C), CAVE bevidsthedssvækkelse, skal holdes under opsyn

  • Benyt varmeobjekt (varmeflasker o.l.)

  • Varmetæpper (Bair-Hugger tæppe)

  • Vellykket behandling forudsætter intakt cirkulation

• Aktiv kernetemperatur-opvarmning (på sygehus eller ved udrykningshold)

  • Fordelen er, at de varmer indre organer, og da først og fremmest hjertet, hurtigt. Dette reducerer hjertets irritabilitet og bedrer pumpefunktion. Reducerer også risikoen for efterfølgende fald i kernetemperatur, opvarmningsshock og acidose

    • Inhalationsopvarmning (opvarmet fugtet oxygen) med temperatur 40°C

    • Give varme infusionsvæsker (40-45°C)

    • Ekstrakorporal opvarmning af blod er den mest effektive metode - særligt indiceret ved hæmodynamisk instabilitet

      • Kan udføres med hjertelunge-maskine eller hæmodialyse

      • Kontakt nærmeste traumecenter/thoraxkirurgiske afdeling, hvis der er brug for udrykningshold

    • Andre mindre effektive metoder

      • Skylning (lavage) af forskellige kropshuler - fx mavesæk, tyktarm, urinblære - med varm væske

      • Peritoneal dialyse med fysiologisk saltvand, Ringer-lactat eller en dialysatopløsning opvarmet til 40-45°C med en hastighed af 6-10 liter per time er vist at øge kropstemperaturen

  • Der findes ikke sammenlignende studier mellem de forskellige metoder

Postakut behandling

• Patienter, som har haft en moderat til alvorlig hypotermi, bør observeres tæt minimum det første døgn efter stabilisering

Forebyggende behandling

• Undgå eksposition for stærk og langvarig kulde

• Fare ved alkohol/narkotika intoksikation, gå ikke alene på øde sted i påvirket tilstand i koldt vejr

• Varm påklædning

  • Vind og vandtæt lag yderst, derefter flere lag med tøj som isolerer og giver et stillestående luftlag omkring kroppen

  • Undgå stramt/tætsiddende tøj, som kan hindre blodcirkulation

Henvisning

• Patienter med mild hypotermi (> 34°) vurderes individuelt med henblik på indlæggelse på sygehus

• Patienter med moderat/alvorlig hypotermi (< 32°) skal altid transporteres til sygehus hurtigst muligt fortrinsvis ifølge med akutlæge

Opfølgning

• Vurderes individuelt afhængigt af forløb og komplikationer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved temperaturfald vil kroppen først forsøge at genoprette kropstemperaturen gennem fysiologiske mekanismer som varmegenerering gennem rystelser o.l.

• Efterhånden som temperaturen falder yderligere, får man et gradvist fald i CNS-funktion, nedsat metabolisme og dertil hørende reduktion af respiration og hjertefunktion og eventuelt udvikling af arytmier, koma og død

Komplikationer

• Lokale frostskader

• Aspirationspneumoni

• Arytmier

  • Hos patienter med "ukompliceret" hypotermi er kardiale arytmier som regel dødsårsag (ventrikelflimmer)

• Akut nyresvigt

  • Kan forekomme sekundært til rhabdomyolyse eller akut tubulær nekrose

• Organsvigt i indre organer på grund af iskæmi

Prognose

• Patienter med ukompliceret hypotermi har forholdsvis lav mortalitetsratio, mens patienter med associerede sygdomme har markant dårligere prognose

  • Underliggende sygdom spiller større rolle end graden af hypotermi og opvarmningsmetode

• Prognosen forværres med faldende kernetemperatur

• Kulden beskytter også mod skader, således at vanlige kriterier for fastsættelse af død ikke gælder

  • Hypoterme patienter fundet med rigiditet, apnø og dilaterede pupiller kan overleve

Ætiologi og patogenese¹ 

• Børn og ældre er især udsatte, idet

  • ældre har ofte nedsat kuldesensibilitet og reduceret varmeproduktion

  • små børn har en relativt stor kropsoverflade i forhold til vægt og dermed øget varmetab, og de har derudover dårligere evne til varmeproduktion og en mindre udviklet temperaturregulering

• Ulykker/skader med eksposition for kulde

  • Drukning/nær drukning

  • Sneskred

• Arbejds- eller fritidsaktiviteter, hvor man udsættes for langvarig eksponering eller ekstrem kulde (arbejde på båd, vintersport, ekspeditioner o.l.)

• Ethanol

  • Medvirker til hurtigere nedkøling på grund af perifer vasodilatation og reduceret kropslig reaktion på kulden

Patogenese⁴

• For at opretholde temperatur-homeostasen styrer hypotalamus de forskellige kropslige reaktioner på varmetabet

  • Termoreceptorer er lokaliseret både centralt (hypothalamus) og perifert (i huden)

  • Hypothalamus reagerer på kulde med forskellige effektormekanismer som rystelser (for at øge varmeproduktionen) og vasokonstriktion af perifere kargebeter

• Temperatur ned til 32°C (mild)

  • Forsøger at genoprette kropstemperaturen ved muskelaktivitet/rystelser og perifer vasokonstriktion

  • Hjertefrekvens øges, hjertets minutvolumen øges, og blodtrykket stiger

  • Initialt takypnø

• Temperatur under 32°C (moderat/alvorlig)

  • Efterhånden nedregulering af alle kropsfunktioner

  • Metabolismen bremses, med fald i O₂ forbrug med omtrent 5-7 % per 1 grads reduktion af kropstemperatur

  • Varmeproduktion gennem rystelser ophører

  • Gradvis acidose og hyperkaliæmi, med fare for arytmier

  • Hjertets arbejde reduceres, med tilhørende fald i minutvolumen og frekvens

  • Gradvis reduktion af respiration og ændret syre-base-status

  • Gradvis reduktion af CNS-funktion, efterhånden ophør af reflekser og udvikling af koma

  • Nyrernes evne til at koncentrere urin reduceres, og man får volumentab gennem såkaldt "kuldediurese" - oliguri ved alvorlig hypotermi, fordi cirkulationen er markant nedsat

  • Reduceret blodflow + hæmokoncentration kan lede til trombose og emboli-komplikationer, som initialt opvejes af reduceret hæmostatisk evne ved hypotermi

Patofysiologi

• Kropsvarme tabes til omgivelserne gennem stråling, ledningstab, konvektion, fordampning og respiration

• Stråling

  • Skyldes infrarød stråling først og fremmest fra blottet hud som hoved og hænder

  • Er skyld i det hurtigste og mest omfattende varmetab (> 50 %)

• Ledningstab

  • Betyder overførsel af varme gennem direkte kontakt

  • Er en vigtig mekanisme ved drukningsulykker, fordi den termale ledning til vand er ca. 30 gange større end for luft

• Konvektionstab

  • Skyldes bevægelser i væske eller gas som transporterer varme væk fra kroppen fx i stærk vind, hvilket forklarer betydningen af vind ved nedkøling

• Fordampning og respiration

  • Fordampning af væske er varmeforbrugende

  • Effekten er størst i køligt, tørt og blæsende vejr

Disponerende faktorer

• Høj alder

  • Ældre har lavere basal metabolisme, svækket vasokonstriktorisk respons på kulde og nedsat evne til at erkende risikoen for nedsat temperatur i omgivelserne⁴

• Personer med reduceret mental kapacitet, enten pga. sygdom, skade eller alkohol/narkotiske stoffer

  • Alkohol hæmmer glukoneogenesen og dermed evnen til varmeproduktion

• Hudskader som brandskader eller dermatitis øger varmetabet

• Udsættelse for langvarig eller ekstrem kulde, fugtighed og vind øger nedkølingshastigheden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Forebyggende tiltag

Link til patientinformation

• Information om hypotermi

Link til vejledninger

• Dansk Råd for Genoplivning, Guidelines 2025 om genoplivning fra det Europæiske Råd for Genoplivning

• European Resuscitation Council, ERC Guidelines for resuscitation 2025

Animation

• Forfrysninger

Illustrationer

• Tegning af ekstrakorporal cirkulation