Lokale forfrysninger, lokale frostskader

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Man skelner mellem en overfladisk forfrysning og en dyb forfrysning
• Overfladisk forfrysning (grad 1 og 2) kendetegnes ved, at huden kan forskubbes i forhold til underliggende strukturer
• Dyb forfrysning (grad 3 og 4) defineres ved, at huden er hård og ubevægelig i forhold til underliggende strukturer

Klassifikation af lokale forfrysninger efter alvorlighedsgrad¹

• 1. grad: Epidermal skade
  • Følelsesløst, hvidt område med omgivende erythem
• 2. grad: Dermal skade
  • Blæredannelse med blankt eller mælkelignende indhold. Blærerne er omgivet af ødem og erythem
• 3. grad: Subdermal skade
  • Blodfyldte blærer, som udvikles til en hård, sort skorpe efter ca. 2 uger
• 4. grad: Muskel-, sene- og knogleskade
  • Nekrose og vævstab

Sygehistorie

• Patientens kuldeeksponering
  • Temperatur og vindhastighed
  • Eksponeringens varighed og tiden siden forfrysningen skete
  • Hvor lang tid var ekstremiteten frossen, og var der et forløb med optøning og ny forfrysning?
• Behandlede patienten forfrysningsskaden selv på nogen måde (gnide med sne, brug af aloe vera eller NSAID)?
• Var narkotiske midler, alkohol eller rygning inde i billedet?
• Har patienten nogen prædisponerende tilstande/sygdomme (arteriosklerose, venøs insufficiens, diabetes, Raynauds fænomen)?

Kliniske fund

1. grad

• Hvid hud indtil optøning
• Forbigående svie, brændende fornemmelse og nedsat sensibilitet 12-24 timer efter skaden
• Afficeret hudparti kan bevæges i forhold til underlaget
• Erythem, moderat ødem og hyperæmi efter optøning
• Ingen bullae eller nekrose

2. grad

• Følelsesløshed og vasomotoriske forstyrrelser 24-48 timer efter skaden
• Afficeret hudparti kan bevæges i forhold til underlaget
• Erytem, kraftig ødem efter optøning, hvid hud før optøning
• Vesikler med klar væske
• Klare bullae

3. grad

• Initialt ingen sensibilitet, senere værkende, brændende smerter
• Afficeret hudparti kan ikke bevæges i forhold til underlaget
• Blodfyldte bullae
• Hudnekrose

4. grad

• Dyb smerte
• Afficeret hudparti kan ikke bevæges i forhold til underlaget
• Mindre ødem
• Initialt fugtigt, dyb rødt eller cyanotisk. Senere tørt, sort og mumificeret

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist

• Kliniske billeder

Differentialdiagnoser

• Andre termiske eller kemiske påvirkninger af hud

Behandling

Behandlingsmål

• Genoprette normal temperatur og blodgennemstrømning i det afficerede område bedst muligt
• Give smertelindring og eventuel infektionsprofylakse
• Fremme bedst mulig heling af det skadede område og undgå yderligere vævsdestruktion

Generelt om behandlingen

• Behandlingen tager sigte på at revertere skaderne på grund af dannelse af iskrystaller, vasokonstriktion og udskillelse af inflammatoriske mediatorstoffer
• Hurtig og rigtig opvarmning af det frosne område er grundstenen i behandling af forfrysninger
  • Optøning af større forfrysninger kræver mulighed for medicinsk smertedækning
  • NSAID reducerer vævsiskæmi, men opioider er oftest nødvendige
• Ved fare for infektion er profylaktisk antibiotikabehandling indiceret
• Tetanusprofylakse er anbefalet til patienter, som ikke er fuldt immuniserede
• Fasciotomi kan være indiceret ved kompartmentsyndrom

Håndtering i almen praksis

• Overfladiske forfrysninger (grad 1 og 2) kan behandles i almen praksis

Råd til patienten

• Holde øje med om der kommer betændelse

Medicinsk behandling

• NSAID anbefales, sygdomsmodificerende, men vil ofte ikke give tilstrækkelig smertelindring
  • Ibuprofen: 6 mg/kg x 2 daglig 
    • Eks. Ibuprofen tbl. 200 mg x 3 til voksen på 50 kg
• Smertelindring
  • Opioider, fx morphin, er ofte nødvendig. Intravenøs administration er at foretrække
    • Morphin inj. 10 mg/ml: 0,3 ml hver 3. min. indtil smertefrihed
  • Ved alvorlige skader i ekstremiteterne kan nerveblok (plexus brachialis) eller epiduralanæstesi (underekstremiteter) forsøges. Dette gør patienten smertefri, og perfusionen bedres på grund af sympatikusblokaden
• Tetanusprofylakse hos patienter som ikke er fuldimmuniserede, og som er i risikogruppe for infektion
• Antibiotikabehandling
  • Anbefales først og fremmest, når der er infektionstegn, eller når hudbarrieren er brudt før opvarmning. Benzylpenicillin er 1. valg
    • Penicillin inj. : 500.000 IE hver 6. time i 2-3 døgn
• Trombolyse, tissue Plasminogen tPA og heparin²
• Iloprost²

Anden behandling

Præhospital behandling

• Hypotermi og dehydrering knyttet til forfrysningerne skal behandles
  • Bring patienten i hus/i læ for vinden
  • Fjern vådt og komprimerende tøj
  • Afficerede ekstremiteter bør eleveres og beskyttes med bløde og løse forbindinger. Afficerede fingre og tæer bør holdes adskilt ved bandageringen
  • Giv varme, helst sukkerholdige drikke
  • Kardiovaskulær overvågning ved generel hypotermi og bevidstløshed
• Hurtig opvarmning af det skadede område giver det bedste resultat. Der er en klar korrelation mellem varigheden af kuldepåvirkningen af vævet og graden af cellulær skade
• Optøning af forfrysningsangrebet væv skal alligevel IKKE gøres hvis¹
  • Definitiv opvarmning  ikke kan gennemføres (optøning og ny forfrysning giver større risiko for alvorlig skade)
  • Hvis adækvat smertelindring ikke er tilgængelig
• Beskyt det frosne væv mod mekanisk traume og fjern smykker og lignende

Opvarmning af forfrysninger

• Ved mild generel hypotermi kan denne behandles sideløbende med behandlingen af den lokale forfrysning. Ved alvorligere grader af generel hypotermi, har behandlingen af denne første prioritet
• Det optimale er hurtig opvarmning i rent vand som holder en temperatur på 39-42° C
  • Vandet bør være i let bevægelse for at undgå temperaturgradienter. Opvarmningen tager normalt 10-30 minutter, området med forfrysning vil da være blødt, elastisk og erythematøst. Opvarmningen kan være forbundet med stærke smerter
  • Opvarmning med varmedunk eller mod egen/andres hud kan være et alternativ, hvis vandbad ikke er tilgængeligt
• Den skadede kropsdel bør holdes eleveret de første timer efter skaden for at reducere ødemudvikling. Ved dybe forfrysninger anbefales sengeleje og brug af sengebøjler for at undgå tryk fra sengetøj
• Der er stor risiko for at gøre mere skade end gavn, hvis man varmer forfrysningen forkert op. Undgå:
  • Vand varmere end 50° C, da dette kan give en destruktiv termisk skade og forværre prognosen
  • Opvarmning med varm, tør luft som fra et bål eller en hårtørrer, det udtørrer skadeområdet, og det er vanskeligt at vurdere temperaturen
  • At gnide sne på det skadede område ødelægger vævet og anses for at være kontraindiceret

Videre behandling af forfrysninger

• Sårbehandling kan startes under opvarmningen af skaden
• Området skal efter optøning behandles åbent, ingen bandagering
• Daglig sårrensning med mild sæbe og vand anbefales. Under denne behandling kan patienten bevæge det skadede område aktivt. Men fysioterapi og passive øvelser anbefales ikke den første tid pga. fare for yderligere vævsskade
• Bullae med klart indhold kan punkteres, hvis de er spændte og truer med at sprænge¹ 
• Hæmorrhagiske bullae bør holdes intakte så længe som muligt
• Lokal behandling med aloe vera-creme hver 6. time har i nogle undersøgelser vist effekt på heling efter kuldeskader

Kirurgi

• Kirurgisk rensning eller amputation bør ikke udføres, før der er en klar afgrænsning mellem vitalt og nekrotisk væv
  • Oftest er det aktuelt at vente til 3-6 uger efter skaden
  • Korrekt og forsigtig behandling vil ofte føre til, at det skadede område tørrer ind og til slut afstødes spontant
• Hvis der opstår infektionstegn, kan kirurgisk behandling være aktuelt på et tidligere tidspunkt

Forebyggende behandling

• Beskytte sig mod kulde
  • Ved tegn på nedkøling/forfrysninger bør patienten fragtes ind i varmen så hurtigt som muligt
  • Flere lag luftigt og rummeligt tøj isolerer godt, de yderste lag bør være vindtætte
  • Fysisk aktivitet på et sådan niveau at kropstemperaturen holdes oppe, samtidig med at fugtighed fra sved undgås
  • Skift vådt tøj, da dette giver fordampning og øget varmetab
  • Kontakt med kolde genstande skal undgås
  • Undgå alkohol (giver perifer vasodilatation og øget varmetab)
• Undgå komprimering af blodcirkulationen
  • Undgå afklemning af blodcirkulationen som følge af hårdt snørede sko, stramt tøj eller bandager
  • God væsketilførsel er vigtig, og varme væsker anbefales
  • Medikamenter som kontraherer perifere kar bør undgås (sympatikomimetika/nikotin)
  • Undlade at ryge
• Opdag tidlige symptomer på forfrysninger
  • Hyppig og regelmæssig undersøgelse af udsatte hudpartier
  • Ikke godtage vedvarende følelsesløshed i huden
  • Varm huden op på én gang, hvis kuldesmerterne forsvinder

Henvisning

• Ved mistanke om dyb forfrysning (grad 3 eller 4) eller tvivl om forfrysningsgrad skal patienten henvises til skadestue/kirurgisk afdeling

Opfølgning

• Grad 1 og 2 følges op hos egen læge: Kontrol for betændelse
• Grad 3 og 4: Aftales med behandlende afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Patienten oplever initialt smerter og følelsesløshed i vævet, som udsættes for kuldepåvirkningen. Kort tid efter at en intens vasokonstriktion indtræder, bliver vævet ofte helt følelsesløst, og smerterne forsvinder
• Ved optøning og reperfusion vil skaderne på karsystemet føre til kraftig vasodilatation og øget kapillær permeabilitet med ødemudvikling til følge
• Ødemet er som oftest størst 2-6 timer efter optøning og vil derefter aftage gradvist

Komplikationer

• Permanent kuldefølelse, smerter, stikkende fornemmelse og hyperhidrose er vanlig
• Farveforandringer i huden kan forekomme
• Dybe forfrysninger, som har involveret knogle eller led, kan give artrit
• Muskelatrofi, vævstab og ardannelse
• Vasomotoriske forstyrrelser
• Infektion er en komplikation som ofte er knyttet til dårlig prognose
• Dybe forfrysninger fører ofte til amputation

Prognose

• 1. grad: God prognose
• 2. grad: God prognose
• 3. grad: Ofte dårlig prognose med varig vævsskade
• 4. grad: Dårlig prognose med vævsskade og funktionstab

Basggrundsoplysninger²

Definition

• Lokale forfrysninger klassificeres efter alvorlighedsgrad:
  • 1. og 2. grad er overfladiske skader (svarer til 1. og 2. grads forbrænding)
  • 3. og 4. grad er dybe forfrysninger (svarer til 3. grads forbrænding)

Forekomst

• Fortrinsvis i de kolde vintermåneder
• Stigende forekomst hos hjemløse og andre med lav socioøkonomisk standard
• Ses også hos personer som arbejder i fryselagre, eller som er i kontakt med tøris
• Stigende incidens som følge af hyppigere aktiviteter under arktiske og subarktiske forhold
• Alvorlige forfrysninger ses hyppigst hos mænd
• Lokalisering
  • Skader på fødder eller hænder udgør 90 % af alle forfrysninger
  • Derefter følger ører, næse, kind og penis

Ætiologi og patogenese

Forfrysninger opstår principielt på tre forskellige måder

1.  Nedkøling af perifere kropsdele (fødder, fingre, øre, kind og næse), men opretholdelse af kernetemperaturen
   • Hvis kernetemperaturen ikke er truet, vil der i de nedkølede områder foregå vekselvis vasokonstriktion og vasodilatation med cyklus på 5-10 minutter ("hunting reaction"). På denne måde beskyttes vævet, og kernetemperaturen opretholdes
   • Bevares kernetemperaturen, skal den perifere temperatur være lav længe, før en varig vævsskade opstår
2. Kuldepåvirkning, hvor kernetemperaturen synker, vil bevirke at:
   • "Hunting reaction" vil ophøre, fordi de termoregulerende mekanismer prioriterer opretholdelsen af konstant kernetemperatur. Dette giver en kraftig og vedvarende vasokonstriktion i perifere væv (arme og ben), hvilket igen giver en meget hurtigere nedkøling af hudområderne
   • Temperaturen i udsat væv vil falde, indtil den når ca. -2° C. Når ekstracellulærvæsken omdannes til iskrystaller, stabiliseres temperaturen
   • Iskrystaldannelse medfører en osmotisk gradient som fører til intracellulær dehydrering med øget fare for celleskade. Hudceller tåler dette forholdsvis godt, mens nerver og blodkar er mere følsomme
   • Dannes iskrystaller i plasma, vil dette også kunne føre til stase og stop i cirkulationen til området
3. Ved hurtig forfrysning (temperaturfald på mere end 10° C/minut), f.eks. ved eksposition for flydende gasser, dannes intracellulære iskrystaller, og direkte celledød opstår

 Opvarmning og reperfusion

• Skaderne på karsystemet bliver først synlige, når vævet varmes op igen. Sammen med frigørelse af en række inflammatoriske mediatorer kan dette føre til ødem- og trombedannelse, okklusion og mikrovaskulær kollaps i det forfrysningsangrebne område

Disponerende faktorer

• Akut alkoholindtagelse og psykiatrisk sygdom er de hyppigst disponerende faktorer
  • Alkohol øger perifer vasodilatation med fare for generel afkøling
• Øget risiko for forfrysninger ved samtidig kraftig vind eller stor luftfugtighed
• Patienter med nedsat blodcirkulation, f.eks. arteriosklerose, diabetes, rygere

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Førstehjælp ved forfrysning
• Frostskader

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb