Ergonomi, en oversigt

Basisoplysninger

• Ergonomi er et bredt fagfelt, som beskæftiger sig med de belastninger, hvormed arbejdet påvirker kroppens strukturer, især bevægeapparatet, og har til formål at indrette arbejde, arbejdsforhold og redskaber så hensigtsmæssigt som muligt
• I denne sammenhæng omfatter ergonomiske belastningsfaktorer blandt andet følgende aspekter:
  • Arbejdsstilling, dvs. leddets stilling
  • Ensidig gentaget belastning, repetition af bevægelserne
  • Tunge løft
  • Skæve arbejdsstillinger og statiske arbejdsstillinger
  • Kraftanvendelse
  • Gående, stående, siddende arbejdsstillinger
  • Vibrationer

Effekter på helbred

Aktuelle diagnoser

• De mest hyppige diagnoser inden for arbejdsrelaterede muskelskeletsygdomme er:
  • Skuldertendinitter og -bursitter
  • Ryg- og nakkelidelser
  • Tenditter i albuer og håndled (epikondylitis, de Quervains syndrom)
  • Artroseudvikling i knæ og hofter
  • Karpaltunnelsyndrom

Skademekanisme

Muskulatur

• Muskelskade opstår som følge af flere mekanismer, som gensidigt påvirker hinanden. Sammenlignet med de andre strukturer i bevægeapparatet er muskler sjældnere genstand for konkret diagnose, men rammes i større grad af smerte og funktionssvigt (reduceret kraft)
  • Musklen beskadiges lettest ved strækning (ekcentrisk kontraktion). Dette er oftest brudskader som følge af et misforhold mellem vævets styrke og påført kraft. Brud kan opstå mellem sarkomererne (samling af myofilamenter) og fører til inflammation, muskelstivhed og smerte
  • Muskelfibertræthed opstår ved langvarig statisk belastning eller hyppig gentagen belastning. Om dette er forårsaget af en lokal mangel på energi (ATP), som forbruges ved udført arbejde, eller om der er andre kemiske eller elektrokemiske forklaringsmodeller, er uklart. Centralt i forståelsen er måden, nervesystemet styrer kraftbrugen på. Kraften styres ved at variere antallet af muskelfibre, som bliver aktiveret, og at det er de samme fibre hver gang, som bliver aktiveret, hvis brugen ikke varierer. En fremherskende, men ikke dokumenteret teori, er at efterhånden som muskelfibertræthed opstår, skal flere fibre aktiveres. Disse fibre tenderer til at være af en anden type (langsomme fibre), hvilket kan gå ud over præcisionen af kontraktionen. Dette kan igen medføre, at der skal en unødvendig høj aktivering til for at udføre præcisionsarbejde, hvilket igen øger risikoen for muskelfibertræthed. Meget tyder på, at elektromyelografi (EMG) til en vis grad kan bruges til at kvantificere fænomenet muskeltræthed
  • Den ekstracellulære koncentration af neurohormonelle substanser og elektrolytter er afhængig af muskelarbejdet, som udføres. Høje koncentrationer af inflammatoriske mediatorer (bradykinin, histamin, arakidonsyre, serotonin) og ugunstig elektrolytbalance kan opstå. Sådanne koncentrationer er en direkte forklaring på opståen af smerte, men også rekruttering af betændelsesceller. I musklen findes de såkaldte muskelspindelstrukturer, som rapporterer om strækket i musklen. Disse sensoriske elementer sensibiliseres af nævnte mediatorer og kan være forklaringen på muskelstivhed og smerte
  • Intramuskulært tryk kan være en skademekanisme, som måske er mest central i forhold til langvarigt statisk arbejde. Målinger tyder på, at selv moderat statisk kontraktion kan give tryk, som overgår det diastoliske tryk og i alle tilfælde det venøse tryk. Dette er fx vist i supraspinatusmusklen i skulderen. Reduceret oxygentilbud vil kunne føre til reduceret evne til at omsætte kemisk energi til mekanisk energi, som igen vil give krafttab. Ødemtendens som følge af inflammatoriske mediatorer vil kunne reducere mikrocirkulationen. Der findes flere sådanne hypoteser, som tegner et billede af onde cirkler, når der opstår et misforhold mellem arbejde og hvile, både i et perspektiv af minutter og måneder

Sener og senehæfter

• Sener og senetilhæftninger rammes af mere eller mindre specifikke diagnoser, hvor inflammation er den mest centrale proces. Forskellige processer kan ligge bag inflammationen:
  • Kompression (aksialt tryk) og friktion opstår, når sener krydser over led eller går gennem kanaler. Friktionen, som opstår mellem sene og leddet, er proportional med det aksiale tryk, som igen er afhængig af vinklen, som senen bøjes. På denne måde kan kompressionstrykket variere fra 0-50 mm Hg i normalposition til 500-700 mm hg i fuld fleksion. Friktionen vil føre til varmeudvikling over tid, og dyremodeller har vist temperaturøgning i sener på op til 5 grader ved stærk belastning. Varmen i sig selv vil kunne føre til fibroblastdød oveni den rene mekaniske slitage. Ved kronisk belastning vil forandringer (metaplasier) i vævet kunne opstå, som igen vil kunne øge friktionen. Kompressionen vil oveni reducere cirkulationen til belastede sener. Nogle sener har i udgangspunktet zoner med stærkt reduceret cirkulation. Sådanne forhold vil også kunne disponere for skade og eventuelt sen heling. På denne måde er det samspillet mellem ydre påvirkning og indre sårbarhed, som sandsynligvis er årsagen til, at nogle dele af vores seneapparat er mere udsat
  • Elasticitet beskriver et vævs evne til at strækkes og evnen til at gå tilbage til sin oprindelige form. Ved skade kan der gå måneder til år, før elasticiteten er den samme. Immobilitet reducerer seners strækbarhed. Forsøg viser, at sener behøver 4 timer, før oprindelig længde opnås efter 1 times intensiv kraftpåvirkning, uden at påviselig skade er til stede. Elasticitet af sener og ledbånd påvirker leddets stabilitet og igen derved forhold som kraft og moment
  • De væsentligste arbejdsbetingede lidelser i sener er:
    • Rotator cuff syndrom
    • Tennis- og golfalbue
    • Tendovaginitis ved håndleddet (seneskedehindebetændelse)
    • de Quervain’s syndrom^1,2,3

Led

• Led består af knoglevæv, brusk og en ledkapsel, som producerer ledvæske. Hvis man ser bort fra akutte traumer, som medfører brud, er tidsperspektivet meget længere for, at arbejdsrelaterede sygdomme i led skal opstå sammenlignet med muskler og sener. Dette gør det vanskeligere at fastslå kausale sammenhænge. Fritidsfaktorer og naturlige aldersforandringer kommer stærkere ind som alternative og/eller samvirkende årsagsfaktorer. Der foreligger en vis dokumentation for arbejdsmæssige eksponeringer som risikofaktor for følgende ledlidelser:
  • Hofteatrose (tungt løftearbejde)⁴
  • Knæledsartrose (knæliggende arbejde)⁵
  • Spondylose (slidgigt i lænderyggen) og diskusdegeneration

Nerver

• Hovedmekanismerne bag arbejdsrelateret nerveskade er kompression eller vibration. Sidstnævnte bliver omtalt andre steder. Af de forskellige nerveskader, vi kender til indenfor arbejdsmedicin, er måske karpaltunnelsyndrom mest undersøgt. Trykket, som medianusnerven udsættes for i kanalen, er afhængig af både håndleddets stilling og den vægt, som bæres over leddet. Hos raske øger trykket fra 2,5 mm Hg til 30 mm Hg fra grundstilling til fuld fleksion. Begyndende påvirkning af nerven er set ved tryk over 30 mm Hg. Hos patienter med karpaltunnelsyndrom er målt væsentlig højere tryk. Teorien er, at langvarig trykøgning indenfor de normale rammer, sådan som det ses ved statisk arbejde eller ensidig gentaget arbejde, vil kunne føre til forandringer i både nervevæv og omliggende væv, som vil give trykøgninger permanent. Fra dyreforsøg ser man, at kompression af nerven successivt fører til ændring af blod-nerve barrieren, ødemudvikling omkring nerven, myelinfortykkelse og efterhånden segmental demyelinisering og til slut axonal degeneration (død af selve nerven). Hos patienten kan en sådan progression sammenlignes med forskellige grader af nedsat nerveledningshastighed og efterhånden nerveblokade. Evnen til at tåle trykøgning i en sådan sammenhæng viser store individuelle variationer og kan også påvirkes af andre sygdomme (diabetes, alkoholisme, vaskulitis). I et forebyggende perspektiv er leddets stilling, og den anvendte kraft i den arbejdsproces som udøves, det mest centrale sammen med gentagelsesgraden af bevægelserne
• De væsentligste arbejdsbetingede nervelidelser som følge af ergonomiske forhold er karpaltunnelsyndrom (som følge af direkte tryk, hånd-armvibrationer eller repetitivt og kraftfuldt arbejde) og andre nervekompressionssyndromer som følge af udefra kommende tryk⁶

Karsystemet

• Bevægeapparatssygdomme, forårsaget af arbejdsrelateret karskade, handler om nogle få specifikke mekanismer:
  • Den hyppigste forekommende arbejdsrelaterede karskade er hånd-arm vibrationssyndrom (HAVS), som omtales i opslaget om vibrationer. Der henvises også til udredning af HAVS, karpaltunnelsyndrom og Raynauds syndrom som de vigtigste diagnoser⁷
  • Hypotenar syndrom eller "Hypothenar hammer syndrome" er en tilstand forårsaget af direkte gentagne tryk/slag mod hypotenars fremspring (når f.eks. håndens inderside anvendes som hammer eller udsættes for gentagne stød fra f.eks. mejsel). Traumerne kan give okklusion og embolier i ulnarisarterien, og giver smerter og følelsesløshed i fingrene⁸

Forebyggelse

• For flere af de arbejdsbetingede sygdomme i bevægeapparatet er der begrænsede muligheder for behandling. Derfor er en væsentligste indsats og dermed en del af det ergonomiske område de forebyggende tiltag, der kan og skal gøres på den enkelte arbejdsplads
• Arbejdsmiljøorganisationen på den enkelte arbejdsplads har til opgave at sikre, at arbejdet tilrettelægges sikkert og sundt. Der kan søges hjælp hos Arbejdstilsynet og deres vejledninger
• Der er oprettet fem BrancheFællesskaber for Arbejdsmiljø, i daglig omtale også kaldet BFA'erne, som udgiver materialer om arbejdsmiljøet indenfor de enkelte brancher. Endelig er der en del eksterne arbejdsmiljørådgivere, som kan hjælpe den enkelte arbejdsplads