Arbejdsrelateret astma og rhinitis

Definitioner^1,2,3,4,5,6

Arbejdsrelateret astma/rhinitis opdeles i arbejdsbetinget og arbejdsforværret

• Arbejdsbetinget astma/rhinitis: Helt eller delvist opstået som følge af eksponeringer på arbejdspladsen (debut af astma)
• Arbejdsforværret astma/rhinitis: Forværring i en allerede bestående sygdom, helt eller delvist som følge af eksponeringer på arbejdspladsen (trigger af astmasymptomer)
• Arbejdsrelateret astma/rhinitis inddeles i sygdom opstået med eller uden latenstid fra eksponeringsstart til sygdomsdebut
  • Arbejdsrelateret astma/rhinitis med latenstid (allergisk astma/rhinitis):
    • Udløst af immunologisk respons efter eksponering for højmolekylære stoffer (IgE medieret, f.eks. enzymer og proteiner i mel og dyreekskrementer) eller lavmolekylære stoffer (non-IgE medieret, f.eks. isocyanater, plicatin-syre i kæmpetuja og persulfater)
  • Arbejdsrelateret astma/rhinitis uden latenstid (ikke allergisk astma/rhinitis):
    • Forårsages af en enkelt udsættelse for meget høj koncentration af en irritant, fx klor (akut irritativ astma, tidligere kaldt RADS, reactive airways dyfunction syndrom)
    • Der er god epidemiologisk evidens for, at gentagne udsættelser for lavere koncentrationer af irritanter (fx klor, desinfektionsmidler) kan udløse en lignende klinisk tilstand 

Forekomst^3,7,8

• Prævalensen af selvrapporteret astma er 6 % i Danmark. Der findes ikke tal for omfanget af arbejdsrelateret astma i Danmark. Baseret på primært udenlandske data skønnes det, at 15 % af astma blandt voksne kunne undgås, hvis arbejdseksponeringer helt kunne undgås
• Erhvervsrelateret rhinitis antages at være 3 gange hyppigere end erhvervsrelateret astma
• Der anmeldes årligt ca. 100 tilfælde af mulig arbejdsbetinget astma til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Arbejdstilsynet

Risikofaktorer^1,3,9,10

• Risikofaktorer på arbejde for astma og rhinitIs forventes at være de samme, men astma er langt bedre undersøgt end rhinitis
• Op mod 500 forskellige stoffer er mistænkt for at kunne udløse astma, heraf er evidensen moderat eller god for ca.100
• Risikofag og brancher omfatter arbejde med forsøgsdyr, bagerier, fjerkræslagterier, enzymproduktion, træ- og møbelindustri, landbrug og arbejde med plastpolymerer fx isocyanater/polyuretan og syreanhydrider)
• Eksponering for højmolekylære proteiner (planter, dyr, enzymer, latex)
• Lavmolekylære stoffer: isocyanater, syreanhydrider, platinium salte, acrylater
• Der er en stærk arvelig komponent i både astma og rhinitis. Atopi er en risikofaktor for IgE medieret  allergi overfor (nye) højmolekylære allergener  
• Tobaksrygning øger risikoen for (arbejdsrelateret) astma
• Rhinitis øger risikoen for (arbejdsrelateret) astma

Klinik og diagnostik^1,3,4,5

• Arbejdsrelateret astma og rhinitis har samme symptomer som sygdommene i almindelighed og diagnosticeres på samme måde, se afsnit om astma og allergisk rhinitits. Er diagnosen usikker, henvises til lungemedicinsk afdeling eller allergicenter
• Sygdommene opstår oftest efter ugers til måneders eksponering, men kan også debutere efter flere års eksponering
• Hos patienter med astma eller rhinitis kan reaktion på eksponering komme akut (minutter), men også adskillige timer efter eksponering
• Når astma/rhinitis diagnose er verificeret, er næste trin vurdering af arbejdsrelation 
  • I anamnesen indhentes oplysninger om erhverv, mulige eksponeringer, arbejdsrelation (tidspunkt for debut af symptomer, færre/ingen symptomer i friperioder)
  • Peak flow monitorering og FEV1-måling: Foregår oftest via arbejdsmedicinsk afdeling. Der gennemføres typisk 3-5 ugers PEF-monitorering og/eller FEV1-måling på faste tidspunkter flere gange i løbet af dagen i arbejds- og arbejdsfri perioder. Der findes frit tilgængelige registreringssystemer på nettet f.eks. "Occupational Asthma" 
  • Måling af uspecifik bronkial hyperreaktivitet i arbejds- og arbejdsfri perioder for at påvise en evt. forskel
  • Priktest og specifikt IgE, histamine release test eller basofil aktiveringstest overfor mistænkte sensibiliserende eksponeringer på arbejdspladsen 
  • Histamine release test eller basofil aktiveringstest overfor mistænkte sensibiliserende eksponeringer på arbejdspladsen kan overvejes
  • Hvis den kausale sammenhæng er usikker, kan der suppleres med specifik inhalations provokation (specific inhalation challange, SIC), hvor personen udsættes for den mistænkte eksponering under kontrollerede forhold og under akut beredskab. Aktuelt foretages SIC på de tre allergicentre i Danmark med højt specialiseret funktion (Odense Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital og Gentofte Hospital)

Årsagssammenhæng^1,3,4,5

• Følgende vurderes for at afklare, om astma/rhinitis skyldes en arbejdseksponering: 
  • Er der tilstrækkelig evidens for, at den eksponering man mistænker, kan være årsag til astma (vidensgrundlag)?
  • Er mængde og type af eksponering, som patienten har været udsat for, relevant i forhold til at kunne give astma (eksponeringsvurdering)?
  • Er den tidsmæssige relation mellem eksponering og debut af astma/trigger af astmasymptomer relevant (eksponering før astma)? 
  • Er der andre konkurrerende årsager?
• Den tidsmæssige relation mellem eksponering og enten astma/rhinitis debut eller trigger af astma/rhinitis symptomer er vigtig, når det skal afgøres, om der er tale om arbejdsbetinget eller arbejdsforværret astma 
• Af og til findes samme udløsende agens i privat- og arbejdslivet 

Differentialdiagnoser 

• Den vigtigste differentialdiagnose til astma er kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Andre er kronisk bronkitis, allergisk alveolitis, andre interstitielle lungesygdomme, og kronisk hoste

Opfølgning og prognose^1,3,4

• Hvis der påvises et specifikt allergen (IgE eller ikke IgE medieret) på arbejdspladsen, søges dette elimineret. Er dette ikke muligt overvejes skift af arbejdsfunktion. I nogle tilfælde er erhvervsskifte nødvendigt
• Ved ikke- allergisk astma kan sanering af arbejdsmiljøet forsøges med tæt monitorering af sygdomsstatus
• Svær astma på diagnosetidspunktet og forsinkelse i ophør af eksponering kan forværre prognosen og øger risikoen for varig astma 

Forebyggelse^1,3,4,11

• Generel fokus på at eliminere eller reducere udsættelse for allergener og irritanter på arbejdspladser, herunder lejlighedsvise peak eksponeringer. Hvis fjernelse af eksponering ikke er muligt, skal der fokuseres på ventilation, indkapsling og åndedrætsværn
• Erhvervsvejledning til unge med atopi, astma og/eller rhinitis
• Helbredsovervågning i højrisikoerhverv (priktest, lungefunktion), fx ved kontakt med enzymer

Anmeldelse

• Ved begrundet mistanke om erhvervsrelateret astma foretages anmeldelse til Arbejdstilsynet og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

Information til patienten

• Information om udløsende eksponering (for astma debut eller trigger af astma symptomer) og betydningen af at undgå denne i fremtiden
• Udsættelse for mulige andre risikofaktorer drøftes (fx tobaksrøg, kat, hund, støvmider) 
• Behov for erhvervsskifte drøftes, der kan være behov for socialmedicinsk rådgivning
• Arbejdsbetingede lungesygdomme - patientinformation
• Undersøgelse på en arbejdsmedicinsk afdeling