Vibrationsskade, arbejdsrelateret

Definition

• Arbejdsrelateret vibrationsskade (Hand Arm Vibration Syndrom, HAVS) omfatter:
  • Vibrationsinducerede hvide fingre (Vibration Induced White Fingers, VWF/sekundær Raynauds sygdom), kuldeudløste anfald af bleghed og føleforstyrrelser i fingrene
  • Perifer neuropati, sensorisk og/eller motorisk påvirkning af nerverne i hænder og fingre
  • Karpaltunnelsyndrom, trykpåvirkning af n. medianus ved passagen gennem håndleddet). Vær opmærksom på at karpaltunnelsyndrom også optræder med øget hyppighed ved ensidigt gentagne bevægelser i håndleddet, som blandt andet påvist blandt bygningsmalere¹
• De 3 nævnte tilstande kan forekomme hver for sig eller i kombination²

Forekomst

• Ansatte i bygge- og anlæg, jern- og metalindustri og skovarbejdere har øget risiko for at udvikle vibrationsskader med en prævalens fra 5-30 %³

Risikofaktorer

• Udsættelse for håndoverførte vibrationer forekommer ved greb om vibrerende håndværktøjer og tungere udstyr
• Sygdomsrisikoen er relateret til vibrationsbelastningen, som udtrykkes ved den frekvensvægtede acceleration (m/s²) multipliceret med eksponeringstiden (A(8), daglig vibrationsbelastning)
• Almindelige boremaskiner giver en beskeden vibrationsbelastning (< 3 m/s²), slibemaskiner, motorsave og slagboremaskiner en moderat belastning (3-10 m/s²), mens tunge mejselhamre og stav- og pladevibratorer kan medføre en kraftig belastning (> 10 m/s²). Accelerationsniveauer for almindelige værktøjer fremgår af bilag 1
• Det anslås, at en daglig vibrationsbelastning på 3 m/s² i 4 timer kan give vibrationsudløste hvide fingre hos 10 % efter 10 års eksponering. Flere undersøgelser tyder dog på, at en større andel vil udvikle HAVS som følge af en sådan eksponering²

Klinik og diagnostik

Vibrationsinducerede hvide fingre (Vibration Induced White Fingers, VWF)

• VWF er en form for sekundær Raynauds sygdom
• Ved VWF udløses anfald med bleghed og følelsesløshed i en eller flere fingre på en eller begge hænder, typisk ved lokal eller generel afkøling
• Tommelfingeren er sjældent inddraget
• Den voksagtige bleghed er skarpt afgrænset proksimalt og ledsages af følelsesløshed i de afficerede fingre
• Anfaldene varer oftest 10-30 minutter, men kan vare længere og føre til sårdannelse. Når vasospasmen løsnes ses smertefuld reaktiv rødme
  • Anfald udløses typisk ikke af vibrationer i sig selv (trods navnet), men optræder hyppigst i vinterhalvåret eller ved kuldeeksponering generelt
  • Tidligt i sygdomsforløbet rammes typisk yderled på enkelte fingre, senere flere fingre og større områder
• Symptomerne kan graderes efter "Stockholm Workshop" skala for vasospastiske symptomer, bilag 1
• Diagnosen stilles på anamnesen suppleret med dokumentation af anfald. Dette kan suppleres med kuldeprovokationstest eller distal blodtryksmåling af fingerarterietryk
• Den vigtigste differentialdiagnose er primær eller anden form af sekundært Raynauds sygdom, som er sjældnere blandt mænd end kvinder
  • Debut efter 50-årsalderen, svære og hyppige anfald samt inddragelse af tæer, ører og næse kan indikere anden tilgrundliggende tilstand
  • Tilstanden må ikke forveksles med uspecifik bleghed og kuldefornemmelse, hvor der ikke er den karakteristiske ligbleghed med skarp proksimal afgrænsning
  • Blodprøver kan bruges differentialdiagnostisk

Perifer neuropati

• Perifer neuropati viser sig ved vedvarende paræstesier, smerter, følenedsættelse og vanskeligheder ved at udføre finmotoriske bevægelser
• Diagnosen baseres på typiske kliniske fund med nedsat sensibilitet overfor berøring, tryk, spidse genstande og vibration (stemmegaffelprøve) samt eventuelt nerveledningsundersøgelse
• Der findes en lang række andre årsager til perifer neuropati  

Karpaltunnelsyndrom 

• Karpaltunnelsyndrom viser sig ved smerter, ofte natlige, i håndledsregionen samt nedsat sensibilitet i medianus gebetet. Atrofi af håndens muskler, herunder tenarmusklen, ses kun ved svært karpaltunnelsyndrom

Årsagsvurdering

• HAVS-diagnosen har ingen patognomiske karakteristika. Diagnosen hviler derfor på en vurdering af vibrationsbelastningen og varighed ved sygdomsdebut, sammenholdt med fravær af konkurrerende sygdomsårsager
• Risikoen for HAVS som funktion af kumuleret eksponering fremgår af bilag 1

Prognose og rådgivning

• Prognose:
  • Hyppighed og sværhedsgrad af anfald reduceres ofte efter eksponeringsophør, men fuld remission ses sjældent, især ved svære symptomer
  • I et finsk studie havde en tredjedel færre symptomer efter 8,5 år. Persisterende eller forværrede symptomer var forbundet med nedsat erhvervsevnen⁴
  • Bedring af sensoriske symptomer ses sjældent, særligt ved udtalte forandringer
  • Prognosen for både vasospastiske og neurologiske symptomer forværres med stigende alder
• Rådgivning:
  • Ved lette, periodiske symptomer, som kan indikere HAVS, bør problemstillingen diskuteres med personen, herunder muligheder for forebyggelse 
  • Forebyggelsen består primært i rådgivning om ophør eller betydelig reduktion af vibrationseksponering. Hvis fuldt ophør ikke er muligt, kan en begrænsning af daglig eksponeringstid være en mulighed
  • Rygere har en fordoblet risiko for udvikling af svær VWF og dårligere prognose efter eksponeringsophør, hvilket er vigtigt at kommunikere
  • Mistanke om arbejdsrelateret vibrationsskade skal anmeldelses til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

Forebyggelse

• Substitution af gammelt med moderne værktøj med lavt vibrationsniveau bør forsøges 
• Brug af såkaldt vibrationsdæmpende handsker har ingen dokumenteret effekt
• Grænseværdien for vibrationsbelastning på 5,0 m/s² må under ingen omstændigheder overskrides⁵
• Hvis Arbejdspladsvurderingen (APV) viser, at påvirkningen fra vibrationer er så kraftig (> 2,5 m/s²), at der er en risiko for udvikling af HAVS, skal:
  • Der planlægges og gennemføres tekniske og organisatoriske foranstaltninger for at begrænse vibrationseksponering mest muligt
  • Den ansatte skal have adgang til en arbejdsmedicinsk undersøgelse

Anmeldelse

• Arbejdsrelaterede vibrationsskader er anmeldepligtige erhvervssygdomme, som skal anmeldes til Arbejdsmarkedets erhvervssikring 
• Anmeldelsen foretages af lægen

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Nervus medianus innervationsområde
• Nervus ulnaris innervationsområde
• Nervus radialis innervationsområde
• Karpaltunnelsyndrom, Tinels tegn
• Karpaltunnelsyndrom, Phalens test
• Illustration af Karpaltunnelsyndrom

Bilag

• Bilag 1:
  • Risikoestimat for udvikling af traumatisk vasospastisk syndrom relateret til eksponeringstid (angivet som år i eksponeret arbejde) og vibrationsintensitet
  • Vurdering af forskellige typer værktøj
  • Vasospastisk og neurologisk symptomgradering

Instrukser

• Vibration og nervelidelser