Monoklonal gammopati (MGUS)

Basisoplysninger

Definition

• Der er tale om en benign neoplasi med vækst af en klon af plasmaceller, som giver øget produktion af monoklonalt protein
• M-protein og M-komponent beskriver fund af monoklonalt protein. M står for monoklonal
• MGUS er forkortelse for monoklonal gammopati af usikker betydning

Forekomst

Hos personer over 25 år er prævalensen 1 %

• Stiger med alderen. Et studie har vist prævalens på 5 % for personer over 70 år¹ 
• Hyppigheden er lidt højere blandt mænd end kvinder

Diagnostisk tankegang

• M-komponenter i plasma findes ved flere tilstande
  • Den hyppigste er monoklonal gammopati af usikker betydning (MGUS) (udgør 50 %)
  • Andre årsager er myelomatose, solitært myelom, ekstramedullært plasmacytom, amyloidose, Waldenströms makroglobulinæmi (IgM) og lymfoproliferative sygdomme som inkluderer visse maligne lymfomer
    • Overgang til myelomatose (ved IgA og IgG MGUS) og malignt lymfom (ved IgM MGUS) kan ske efter mange års stabil tilstand²,³ 
• Tidlig diagnose af solitære myelomer, ekstramedullære plasmacytomer og lymfomer er vigtig, hvis helbredelse skal opnås
• Risikofaktorer for malign transformation til myelomatose³ 
  • Høj koncentration af M-komponent (> 15 g/l)
  • IgA type M-komponent
  • Abnorm ratio af frie lette kæder (kappa/lambda ratio) 
  • Graden af knoglemarvs-plasmacytose - patienter med 6-9 % plasmaceller har dobbelt risiko for malign transformation i forhold til patienter med 0-5 % plasmaceller i knoglemarven^4,5
  • Den gennemsnitlige risiko for malign transformation er omkring 1 % om året (spænder fra 0,3 % til 3,6 % afhængig af risikofaktorer)

Diagnostiske faldgruber

• Lymfomer
• Solitære myelomer/ekstramedullære plasmacytomer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Monoklonal gammopati af usikker betydning

• Forekommer hos ca. 5 % af alle over 70 år og ca. 7 % over 80 år
• 1 af 3 vil med tiden udvikle lymfom, amyloidose eller myelomatose
• Skelnes fra myelomatose ved, at M-komponenten er stabil. Der er ingen suppression af normale immunglobuliner (såkaldt immunparese) eller Bence-Jones-proteiner i urinen
• Påviser monoklonalt immunglobulin (M-komponent) i plasma, ingen knogledestruktion, anæmi, hyperkalcæmi eller nyresvigt

Myelomatose

• En progressiv malign sygdom med proliferation af plasmaceller i knoglemarven
• Knoglesmerter, ofte i nedre del af ryggen
• Kliniske manifestation er osteolytiske læsioner, hyperkalcæmi, anæmi, nyresvigt og øget infektionstilbøjelighed
• I urinen findes monoklonale og lette kæder, såkaldte Bence-Jones proteiner. De kan mangle i sjældne tilfælde

Solitært myelom

• Som regel lokaliseret i kranium eller centralt i skelettet

Ekstramedullære plasmacytomer

• Ofte i øvre luftveje og mundhulen    

Amyloidose, primær

• Karakteriseret af ekstracellulære deponeringer af amyloid, som er et protein
• Giver nedsat funktion i afficeret organ
• Kliniske træk er bl.a. karpaltunnel syndrom, perifer neuropati, nefrotisk syndrom, purpura, kardiomyopati, makroglossi
• Diagnosen stilles på grundlag af histologisk undersøgelse af biopsi fra afficeret væv (rectum, nyrer eller gingiva 80 % sensitivitet) eller subkutant fedtvæv

Waldenströms makroglobulinæmi

• En plasmacelle dyskrasi som giver øget produktion af monoklonalt IgM-protein i blodet
• Symptomer kan skyldes hyperviskositet - slaphed, svimmelhed, synsforstyrrelser, blødninger, hovedpine
• Kuldesensitivitet eller Raynaud's fænomen ses ved cryoglobulinæmi eller kulde-agglutininer
• Diagnosen stilles ved knoglemarvsundersøgelse og påvisning af IgM M-komponent

Non-Hodgkins lymfom

• Forekommer sjældent før 40-årsalderen
• Er en heterogen gruppe sygdomme med neoplastisk proliferation af lymfoide celler, som vanligvis er spredt rundt om i kroppen
• Typiske almensymptomer er nattesved og vægttab (B-symptomer), endvidere tab af energi, feber og undertiden hudkløe 
• Hyppigste fund er lymfeknudesvulst
• Diagnosen stilles på grundlag af biopsi fra forstørret lymfeknude

Hodgkins lymfom

• Et malignt lymfom, som histologisk adskiller sig fra non-Hodgkins lymfom, og som kan optræde lokaliseret eller spredt
• Bimodal aldersfordeling, hyppigst i aldersgruppen 20-40 år og over 50 år
• Typiske almensymptomer er nattesved, vægttab, hudkløe, træthed og feber
• Hyppigste præsentation er en forstørret, smertefri lymfeknude - som oftest i halsregionen eller aksil
• Diagnosen stilles på grundlag af biopsi eller (helst) fjernelse af hel lymfeknude

Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL)

• Op til 60 % af patienterne er asymptomatiske, når diagnosen stilles
• Symptomer kan være asymptomatisk lymfeknudesvulst, træthed, vægttab, abdominale gener pga. splenomegali
• Ved fremskreden sygdom udvikler patienten tegn på knoglemarvssvigt
  • Anæmi med træthed, bleghed og dyspnø
  • Hyppige infektioner som følge af hypogammaglobulinæmi og leukopeni
  • Blødningstendens forårsaget af trombocytopeni
• Isoleret, persisterende (> 3 måneder) lymfocytose (> 5x10⁹), 75-98 % af de cirkulerende leukocytter er lymfocytter (beskrives ofte som "nøgne kerner" idet cytoplasmaet er revet af under præpareringen)

Sygehistorie

Centrale elementer

Almensymptomer?

• Kan tyde på en malign tilstand
• Ved lymfomer er det typiske billede nattesved, feber, utilsigtet vægttab, hudkløe og træthed

Hyppige infektioner?

• Ses både ved myelomatose og leukæmi

Smerter?

• Knoglesmerter som følge af osteolytiske læsioner/sammenfald, ses ofte ved myelomatose og da hyppigt i ryggen

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Lymfeknudesvulst - karakteristisk for lymfom, men kan forekomme ved leukæmi
• Knoglemarvssuppression? - se efter tegn til hudblødninger, infektionstendens og anæmi

Specielt

• Splenomegali er et hyppigt fund ved kronisk lymfatisk leukæmi

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Blodprøver

• Hb, leukocyt-differentialtælling, trombocyttal, ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, INR, albumin, SR, CRP, kreatinin, Na, K, calcium, urat, IgG, IgA, IgM, M-komponent i plasma og om muligt frie lette kæder i plasma
• Lette kæder i urin tyder på myelomatose
• Kvantitering af immunoglobuliner
  • IgG, IgA eller IGM < 30 g/l sammen med normale polyklonale immunoglobuliner, tyder på MGUS
  • Jo højere M-komponent på diagnosetidspunktet, jo højere risiko for udvikling af myelomatose³

Andre undersøgelser

På sygehus

• Knoglemarvsbiopsi

Tiltag og råd

Henvisninger

Indikation for henvisning

• Påvist M-komponent i plasma 
• MGUS bør også henvises til specialist
  • For at differentiere tilstanden fra anden sygdom
  • Afhængig af risikofaktorer vil ca. 6 % til 72 % af patienterne udvikle myelomatose, makroglobulinæmi eller lymfom i løbet af 20 år - og har behov for opfølgning
• IgG, IgM og IgA > 30 g/l
  • Patienter med initialt høj eller hurtigt stigende M-komponent bør følges nøje
• Kræftpakkeforløb:
  • Det nationale kræftpakkeforløb for myelomatose
  • De regionale forløbsbeskrivelser for hæmatologiske kræftsygdomme
• Efter risikovurdering vil en del patienter kunne afsluttes til den praktiserende læge med mulighed for genhenvisning ved mistanke om behandlingskrævende maling hæmatologisk sygdom
• Ved kontroller hos egen læge tilrådes da blodprøvekontrol hver 6. - 12. måned

Indlæggelser

Indikationer

• Betydelige almensymptomer
• Stærke smerter
• Hypercalcæmi
• Påvirket nyrefunktion

Råd

• Patienter med høj M-komponent
  • Anbefales kontrol efter 3-6 måneder, senere årligt ved stabil koncentration
  • Blodprøver: Hb, leukocyttal, trombocyttal, kreatinin, Na+, K+, calcium, fosfat, IgG, IgA, IgM samt M-komponent i plasma bør kontrolleres
  • Ved tegn til ændring i sygdomsbilledet bør der foretages fuldstændig myelomatoseudredning

Patientinformation

• Monoklonal gammopati (MGUS)
• Knoglemarvsprøve
• Myelomatose