Polycytæmi

Basisoplysninger^1,2,3,4,5,6

Definition

• Hæmatokrit er volumenprocenten af erytrocytterne i blodet
• Hos unge raske mænd er referenceintervallet 40-45 %, hos kvinder lidt lavere 38-43 %
• I henhold til WHO kriterierne er polycytæmi defineret ved B-Hb > 9,9 mM for kvinder og 10,2 mM for mænd, sv.t hæmatokrit >0,49 for mænd og >0,48 for kvinder
• Hæmatokritværdien påvirker blodets viskositet
• Viskositeten fordobles, hvis hæmatokritværdien stiger fra 40 % til 60 %
• Ved stigende blodviskositet optræder lavere strømningshastighed i karrene, og risiko for vævshypoxi og tromboser stiger. Se tegning af hyperviskositet med tykt blod

Forekomst

• I primærsektoren er polycytæmi (forhøjet hæmatokritværdi) et hyppigt fund (rygning, kronisk lungesygdom)
• Polycytæmia vera udgør en meget lille del af disse

Diagnostisk tankegang

• Sekundær årsag er hyppigst, tænk derfor først på disse
• Sekundære tilfælde kan skyldes rygning, KOL, hjertesygdomme, svær overvægt, svulster (se nedenfor), søvnapnø, eller hæmatokritten kan være falsk forhøjet f.eks. som følge af diuretikabehandling  eller behandling med SLGT-2 hæmmere (polycytæmia spuria)

Hvorfor henvender patienten sig?

• Tilfældigt fund i forbindelse med rutineblodprøvetagning (hyppigste årsag)
• I forbindelse med vaskulær okklusion (50 % af patienterne med polycytæmia vera)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser/årsager til erytrocytose

Absolut erytrocytose

• Absolut erytrocytose er - i modsætning til relativ erytrocytose - karakteriseret ved forhøjet totalt erytrocytvolumen (red cell mass)
• Under normale forhold reguleres erytropoiesen nøje ved hjælp af en feedbackmekanisme, hvorved det totale erytrocytvolumen holdes relativt konstant
• Ved nedsat ilttension i blodet stiger erytropoietinsekretionen fra nyrerne, og syntesen af erytrocytter stiger
• Modsat vil en høj erytrocytkoncentration medføre en nedregulering af erytropoietinsekretionen og erytropoiesen
• Polycytæmia vera klassificeres som en primær erytrocytose og er karakteriseret ved øget erytrocyttal, ofte også leuko- og trombocytose, nedsat erytropoietin (EPO)-produktion og typisk knoglemarvsmorfologi (se nedenfor)
• De sekundære erytrocytoser er derimod karakteriseret ved en øget EPO-produktion
  • Den øgede EPO-produktion kan være primær (normal systemisk ilttransport) eller kompensatorisk (nedsat systemisk ilttransport), som det hyppigt ses ved hypoksi som følge af kronisk respirationssvigt (KOL), kronisk CO-forgiftning hos storrygere, hypoventilation (overvægt) og ved sjældne tilstande som cyanotiske hjertefejl
  • Øget EPO-produktion ses også ved fra renalcellecarcinom, nyrecyster, hepatom, cerebellare hæmangiomer eller andre arteriovenøse malformationer, samt svær pulmonal hypertension
  • Fund af splenomegali ekskluderer som udgangspunkt sekundær erytrocytose og tyder på diagnosen polycytæmia vera

Relativ erytrocytose (relativ polycytæmi, også kaldet polycytæmia spuria)

• Høj Hgb som følge af nedsat plasmavolumen, f.eks. dehydrering, diuretikabrug, behandling med SLGT-2 hæmmer (peroralt antidiabetikum)
• I disse tilfælde er hæmatokritværdien forhøjet, mens det totale erytrocytvolumen (red cell mass) er normalt
• Derfor kaldes disse tilstande også for relativ erytrocytose i modsætning til absolut erytrocytose, der er karakteriseret ved et forhøjet totalt erytrocytvolumen
• Den relative erytrocytose er i sig selv asymptomatisk

Polycytæmia vera (PV)

• Ses primært hos midaldrende og ældre
• PV er en kronisk myeloproliferativ neoplasi (cancersygdom)
• Hyppige klager er hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, kløe (ofte efter varmt bad), blødningstendens, podagra, træthed, nattesved, iskæmitegn med bl.a. mikrocirculatoriske forstyrrelser i fingre og tæer - se billede her 
• Rødmosset ansigt og hud, pletorisk udseende, splenomegali hos 75 %
• Foruden forhøjet hæmatokrit ofte også leukocytose og trombocytose
• Diagnosen hviler på påvisning af JAK2 mutation i blodet (PCR analyse, positiv hos >98% af patienterne), samt klassisk morfologi i knoglemarvsbiopsi og forhøjet Hct >0,48 hos kvinder eller > 0,49 hos mænd 

Stresspolycytæmi (Gaisbøcks syndrom)

• Variant af relativ polycytæmi
• Den typiske patient er en stresset, storrygende, overvægtig og hypertensiv mand

Sygehistorie

Centrale elementer

• Opkast, diarré eller brug af diuretika?
  • Tænk relativ polycytæmi
• Rygning, kronisk lungesygdom, hjertesvigt eller medfødt hjertefejl? Overvægt, snorkende patient, med dårlig søvn, kronisk træthed (søvnapnø?). Mistanke om misbrug af anabolske steroider?
  • Tænk sekundær polycytæmi
• Kløe, hovedpine, eller træthed, historik med tromboser?
  • Tænk polycytæmia vera, navnlig ved samtidig forhøjet leukocyt- og trombocyttal og LDH forhøjelse
• Tidligere Hb-værdier?
  • Hurtig stigning tyder på alvorlig sygdom
  • Høj Hb fra barneår tyder på en medfødt sygdom
• Familiært forekommende høj Hb?
  • Tænk Hb-varianter (unormal hæmoglobin med høj oxygen affinitet), sjældne enzymdefekter og familiær form af polycytæmia vera
• Podagra?
  • 10 % af patienterne oplever en episode med artritis urica

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Højt blodtryk og fedme er associeret med stresspolycytæmi, kan skyldes obstruktiv søvnapnø
• Rødmosset ansigt og hudkløe (især i forbindelse med badning (aquagen pruritus) taler for polycytæmia vera
• Tegn på kardiopulmonal sygdom tyder på sekundær polycytæmi. Mange patienter med PV har dog også kardiovaskulære symptomer som f.eks. hypertensio arterialis, angina pectoris
• Ekstrem hypertrofieret muskelmasse, overvej misbrug af anabolske steroider
• Patienter med androgenmangel som behandles i substitutionsøjemed udvikler ikke sjældent erytrocytose

Specielt

• Undersøgelse af abdomen. Ved polycytæmia vera findes ofte splenomegali og eventuelt også moderat hepatomegali (fremskredent stadium). Der kan ses erytromelalgi grundet sammenklumpning af trombocytter i mikrocirkulation i fingre og tæer

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Leukocyt- og differentialtælling samt trombocyttal

• Polycytæmia vera er ofte ledsaget af leukocytose og trombocytose, mens normale værdier sædvanligvis ses ved andre årsager til polycytæmi. Rygning og fedme kan dog også lede til leukocytose, ofte med leukocyttal på 15-20 mia/l med overvægt af neutrofile granulocytter og evt. let monocytose (monocytter op til 1,5mia/l)

Andre undersøgelser på sygehus eller hos specialist (se artiklen polycythaemia vera)

• JAK2V617F-mutationsanalyse
• Plasma erytropoietin
• Ultralyd milt og nyrer
• Røntgen af thorax
• Ekg
• Knoglemarvsbiopsi
• Evt. bestemmelse af totalt erytrocyt- og plasmavolumen
• Ferritin

Arteriel O₂-mætning

• Arteriel O₂-mætning under 92 % indikerer sekundær polycytæmi

Bestemmelse af blodviskositet

• Sjældent indiceret ved polycytæmi, men bør vurderes hvis hyperviskositeten ikke korrelerer som forventet med hæmatokrit-værdierne

Bestemmelse af erytrocyt-plasmavolumen 

• Kan udføres hvis der foreligger tvivl om der er relativ eller absolut erytrocytose. Udføres sjældent

Tiltag og råd

Henvisninger

• Patienter med uklar polycytæmi (udeluk de sekundære mere almindelige årsager) og specielt ved samtidig leukocytose, trombocytose eller splenomegali bør henvises til hæmatologisk specialafdeling
• Overvej yderligere diagnostik/henvisning ved mistanke om sekundær polycytæmi (f.eks. spirometri, røntgen af thorax ved mistanke om KOL, henvisning til ØNH afdeling mhp. søvnapnøudredning ved mistanke om dette)

Råd

• Ved relativ polycytæmi må normal væskebalance etableres
• Stress-polycytæmi behandles i første række med rygestop og vægtreduktion. Patienterne bør følges, indtil Hgb er normaliseret. Obstruktiv søvnapnø kan behandles med natlig CPAP samt vægttab
• Ved kronisk hypoxæmi på grund af lunge- eller hjertesygdom bør man overveje kontinuerlig oxygenbehandling
• Indikation for symptomlindrende åreladning ved sekundær polycytæmi er sjældent indiceret
• Hvis det drejer sig om polycytæmia vera, skal der foretages åreladning, og Hct holdes < 45¹

Link til vejledninger

• Medicinrådet: Behandlingsvejledning vedrørende cytoreduktiv behandling
  af essentiel trombocytose og polycytæmia vera
• Nordisk MPN gruppe behandlingsvejledning