Sekretion fra brystvorten

Basisoplysninger

Definition

• Sekretion eller flåd fra en eller begge brystvorter hos kvinder, som ikke ammer 
• Galaktoré er udskillelse af mælk eller mælkelignende sekret fra brystet

Forekomst

• Sekretion er meget almindelig hos kvinder i den fertile alder 
• Er mindre hyppigt hos børn og nullipara 
• Galaktoré og anden papilsekretion kan også forekomme hos mænd
• Sekretionen kan være intermitterende eller vedvarende, beskeden eller rigelig, fritflydende eller skal presses ud, ensidig eller dobbeltsidig 
• Sekretionen kan være blodig, serøs, purulent eller hvidlig/gullig/grønlig/brunlig 
• Der kan forekomme blodigt sekret i 2 og 3. trimester, samt i de første uger efter start med amning. Det skal ikke udredes nærmere, hvis det ophører efter nogle ugers amning

Diagnostisk tankegang

• 0-20 % af kvinder med blodigt papilflåd/ klart sekret har en bagved liggende malign eller præmalign tilstand; risikoen stiger med stigende alder
• Hyppigste årsag til blodigt papilflåd er ductuspapillom – altså en benign polyp i en eller flere ducter. Diagnosen sikres operativt, hvorfor alle patienter med blodigt papilflåd skal henvises til udredning og behandling
• Sekretion af blakket, gulligt, grønligt eller brunligt sekret er et normalfysiologisk fænomen, som kvinder i den fertile alder hyppigt oplever. Kan være spontan eller komme efter fysisk manipulation af brystvævet. Ofte fra multiple ducter og ofte bilateralt. Kræver ingen udredning, men blot beroligende information
• Sekretion kan være led i ductectasisyndromet og kan ses ved fibroadenomatose
• Patienter med helt vandklar sekretion eller blodigt papilflåd skal henvises til udredning, det vil sige til klinisk mammografi og vurdering hos brystkirurg

Hvorfor henvender patienten sig?

• Kvinden frygter ofte kræft
• Hygiejnisk problem med rigelig sekretion, især hvis sekretet er meget viskøst (”mayonnaise- eller tandpastakonsistens”) 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Brystbetændelse

• Purulent flåd og tegn til betændelse i det ene bryst - lokal varme, rødme, ømhed 

Papilforandringer

• Runners nipple (mænd) på grund af mekanisk slid på papillen af vådt løbetøj
• Eksem: Kan være banalt, allergibetinget (piercing), psoriasis, obs. Pagets disease of the Nipple med underliggende malignitet eller in-situ forandringer
• Fissurer

Medikamentelt udløst

• Er en forholdsvis almindelig årsag til galaktoré: 
  • Dopamin-receptorblokkere
  • Dopamin-frigørende præparater 
  • Hæmmere af dopaminfrisætning
  • Laktrotrofiske præparater: Østrogener, p-piller, verapamil
  • Galaktoré kan også skyldes seponering af østrogen på grund af bortfald af den hæmmende effekt af prolaktin på brystet

Brystkræft

• Kan have klar sekretion eller papilblødning som debutsymptom

Prolaktinom

• Er den hyppigste hypofysetumor
• Hos mange kvinder er amenoré eneste symptom, men galaktoré (30 %), svækket libido, tørhed i skeden og osteoporose (efter lang tid) forekommer 
• Undersøg altid om patienten er gravid. Ved graviditet tiltager hypofysen 100 % i størrelse, og der kan komme symptomer fra en tidligere asymptomatisk tumor 
• Bromokriptin er førstevalg ved behandling. Hvis dette ikke giver ønsket resultat, er kirurgi indiceret
• Hyperprolaktinæmi af anden årsag: Cushings syndrom, ændret funktion af hypothalamus eller af thyreoidea, kronisk nyresvigt, thorax-skader, polycystisk ovariesyndrom, idiopatisk hyperprolaktinæmi, ektopisk prolaktinproduktion

Neonatal galaktoré

• Prolaktin fra moderens cirkulation kan føre til forbigående galaktoré hos nyfødte, "heksemælk" 
• Forstørrede bryster er et forbigående fænomen, men kan forekomme længere hos brysternærede børn

Sygehistorie

Alder

• Patienter med prolaktinomer er som regel 20-35 år gamle
• I neonatalperioden tyder sekret fra mammae på overførsel af prolaktin fra mater

Farve på sekret

• Tegn til blod giver øget mistanke om malignitet 
• Purulent sekret tyder på infektion
• Er sekretionen spontan eller fremkaldes den ved at trykke?
• Unilateral er mest suspekt

Andre forandringer i brysterne

• Knuder
• Hudforandringer

Medikamenter

• Flere medikamenter påvirker prolaktinsekretionen, bl.a. alfa-metyldopa, haloperidol, klorpromazin, SSRI, tricykliske antidepressiva, opiater, østrogener, p-piller, verapamil

Tidligere sygdomme

• Nylig thoraxkirurgi, hypotyreose, hypertyreose, kronisk nyresvigt?

Er menstruationen regelmæssig

• Amenoré (graviditet?) eller uregelmæssig menstruation - kan tyde på hypofyseforstyrrelse, f.eks. prolaktinom

Ledsagende fænomener

• Hovedpine, synsforstyrrelser, varmeintolerans, kramper, forstyrret madlyst, polyuri og polydipsi - tyder på hypofysær eller hypotalamisk sygdom 
• Nedsat libido, infertilitet, oligomenoré eller amenoré, impotens - kan tyde på hyperprolaktinæmi  
• Træthed, kuldeintolerans, forstoppelse - kan tyde på hypotyreose 
• Nervøsitet, rastløshed, svedtendens, varmeintolerans, vægttab trods øget madlyst - tyder på hypertyreose

Familiehistorie

• Thyreoidealidelse eller multipel endokrin neoplasi (ca. 30 % har hypofysetumor)

Klinisk undersøgelse

• Højde, vægt 
• Vækstretardering? 
  • Hypopituitarisme, hypotyreose, kronisk nyresvigt
• Gigantisme/akromegali 
  • Tyder på hypofysetumor
• Puls 
  • Bradykardi tyder på hypotyreose, takykardi tyder på hypertyreose
• Thorax 
  • Tegn på lokal irritation, infektion, traume?
• Brystundersøgelse 
  • Knuder eller sekretion?

Se evt. efter andre tegn

• Synsfeltsnedsættelse, papilødem, hjernenervepatologi - tyder på hypofysetumor eller intrakranial udfyldning
• Struma, stridt hår, tør hud - tyder på hypotyreose 
• Struma, håndtremor, exoftalmus - tyder på hypertyreose 
• Hirsutisme og akne - kan skyldes kronisk hyperandrogenisme forbundet med hyperprolaktinæmi

Undersøgelser

• Undersøg om sekretet indeholder blod (hvid gaze)
• Andre prøver er kun indiceret, hvis sygehistorie og kliniske fund giver indikation for det 
  • Graviditetstest 
  • Evt. s-prolaktin, FSH, LH, TSH 
• Klinisk mammografi er indiceret ved ensidig klar eller blodig sekretion 
• MR af hypofysen er indiceret ved stærkt forhøjet s-prolaktin eller mistanke om hypofysetumor 

Henvisninger

Rekommandationer for billeddiagnostik ved patologisk papil sekretion (PPS)

• Udredning med UL af kvinder under 30 år
• Klinisk mammografi (inkl. UL) af kvinder over 30 år 
• Mænd med PPS anbefales udredt med klinisk mammografi (inkl. UL) i pakkeforløb uanset alder
• Kvinder med fysiologisk papilsekretion udredes ikke 
• Patienter med spontant blodigt eller vandklart sekret bør henvises til udredning (klinisk mammografi og derfra til brystkirurg) 
• Mistanke om hypofysetumor indicerer udredning på sygehus (endokrinolog)

Råd

• Evt. seponering af galaktoré-inducerende medikamenter 
• Behandling af evt. hypo- eller hypertyreose 
• Galaktoré sekundært til maternel prolaktin hos nyfødte er selvbegrænsende og kræver ingen behandling 
• Behovet for at behandle galaktoré bør baseres på s-prolaktin-niveauet, alvorlighedsgraden og kvindens fertilitetsønske 
• Patienter med isoleret galaktoré og normale prolaktin-værdier behøver ikke behandling, hvis de ikke er plaget af galaktoréen, ikke har graviditetsønske, er uden tegn til hypogonadisme eller har reduceret knogletæthed

Hyperprolaktinæmi

• Patienter med hyperprolaktinæmi bør få kontrolleret prolaktinværdier med mellemrum og få udført MR ca. hvert andet år 
• Indikation for behandling foreligger, når der er generende galaktoré, nedsat libido, amenoré, infertilitet - samt ved påvisning af hypofysetumor 
• Behandlingsmålene er at hæmme prolaktin-sekretionen og reducere dens kliniske og biokemiske konsekvenser, reducere størrelsen af prolaktinomet og hindre dets progression og recidiv
• Dopaminagonister er den foretrukne behandling, f.eks. bromocriptin

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information?

• Væsken fra brystvorterne

Illustrationer

Billeder

• Ultralyd mamma, cyste