Hypercalcæmi

Basisoplysninger^1,2

Definition

• Forekomst af forhøjet plasma calcium (ioniseret eller albuminkorrigeret)
• Fordeling af calcium
  • Skelettet indeholder 99 % af kroppens calcium, den resterende 1 % er i ekstracellulærvæsken
  • Kun 45 % af det cirkulerende calcium er frit (ioniseret) calcium. Det er den eneste form, som har fysiologisk effekt
  • Den øvrige andel af calcium er hovedsageligt proteinbundet, hvoraf langt største delen af calcium er bundet til albumin,
  • En mindre andel er bundet til andre inorganiske molekyler

Forekomst

• Cirka 1% af befolkningen har hypercalcæmi
• 90% af hypercalcæmi skylder hyperparathyreoidisme eller malignitetsassocieret hypercalcæmi

Diagnostisk tankegang

• Afklare om hypercalcæmi er medieret af PTH eller PTH uafhængig

Komplikationer til hypercalcæmi

• Arytmi og pludselig død
• Øget risiko for hypertension og kardiovaskulær mortalitet
• Ulcussygdom
• Pankreatit
• Obstipation
• Akut nyresvigt som følge af dehydrering og renal vasokonstriktion
• Nefrocalcinose som følge af hypercalcæmi over tid og udvikling af kronisk nyreinsufficiens
• Nyresten og infektioner

Hvorfor henvender patienten sig?

• Øget anvendelse af laboratorieanalyser gør, at flere tilfælde af asymptomatisk hypercalcæmi bliver opdaget nu end tidligere
• Udtalt træthed, tørst og polyuri

Diagnostiske faldgruber

• Hypercalcæmisk krise

ICPC-2

ICD-10/SKS-kode

Differentialdiagnoser

Hyperparathyroidisme, primær

• PTH er over øvre reference eller i øvre del af
• Er den hyppigste årsag til hypercalcæmi i almen praksis (80-90 %)
• Den er oftest asymptomatisk, men der kan ses symptomer
• Komplikationer pga. langvarig hyperparathyroidisme er knoglesygdom, nyresten, hypertension, pankreatit
• S-calcium, u-calcium og parathyroideahormon er forhøjet, u-fosfat er høj og p-fosfat er lav til normal, basiske fosfataser er normale eller let forhøjede

Familiær hypocalcurisk hypercalcæmi

• Vigtigste differentialdiagnose til primær hyperparathyroidisme
• Familiær forekomst, hypercalcæmi fra barnealderen
• Tilstanden er sjælden
• Tilstanden har ingen specifikke symptomer eller tegn
• Tilstand skal ikke behandles
• Der kan blive påvist normal eller let forhøjet PTH koncentration, lav urin calcium/kreatinin clearance ratio
• Diagnosen bliver bekræftet ved genetisk analyse

Maligne sygdomme³

• S- calcium er forhøjet men PTH er lav
• Hypercalcæmi forekommer hos ca 2 % af patienter med malign sygdom
• Cirka 20% af patienter medcancer vil få hypercalcæmi i løbet af deres cancerforløb
• Hyppigste årsag til cancer associeret hypercalcæmi er sekretion af PTH-related peptide fra tumor.
• Ses også ved osteolytisk knogle metastase, eller ved øget 1-hydroxylering af 25-hydrox d-vitamin.
• Oftest lungekræft, brystkræft, myelomatose eller lymfom
• Vurder generelle træk ved malign sygdom
  • Vægttab
  • Træthed
  • Anæmi

Sarcoidose

• Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90 %, debuterer gerne i 30-40-årsalderen
• Hypercalcæmien skyldes en ureguleret D-vitamin metabolisme i de sarcoide granulomer
• Hypercalcæmien ofte moderat, PTH supprimeret
• Kan præsentere sig med træthed, feber, uforklarlig langvarig hoste, dyspnø - eller tilstanden opdages tilfældigt
• Kan også afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte
• Fund kan være fra lungerne eller som udslæt, erytema nodosum, forstørret glandula parotis, hepatosplenomegali, lymfadenopati
• Forhøjet CRP, rtg. thorax kan give mistanke, men histologi af granulom stadfæster diagnosen

Hyperthyreose

• Let hypercalcæmi forekommer hos 10-20 % af patienter med hyperthyreose
• Hyppig tilstand som rammer op til 2 % af kvinder, starter ofte i alderen 20-40 år 
• Calcium værdien normaliserer sig i takt med at stofskiftet bliver normalt
• Symptomer på thyrotoksikose er hjertebanken, træthed, nervøsitet, irritabilitet, vægttab trods god appetit, svedtendens, varmeintolerance
• Typiske fund kan være rastløshed, fugtig varm hud og hænder, tremor, takykardi (> 90 slag per minut), atrieflimmer, livlige reflekser, evt. eksophtalmus
• Diagnosen stilles ved påvisning af høj T4, høj T3 og lav TSH

Vitamin-D-forgiftning

• Vitamin-D forgiftning er meget sjælden ved brug af almindelig 25OH-D3 vitamin tilskud, men ses hos patienter som får 1,25(OH)₂-D3 tilskud
• D-vitamin stimulerer calciumabsorptionen fra tarmen, øger i vis grad reabsorptionen af calcium fra nyrerne og fører til mineralisering af knoglevæv
• Overdosering fører til hypercalcæmi

Calciumforgiftning

• Medmindre man i forvejen lider af hypercalcæmi, ses meget sjældent calciumforgiftning

Medikamenter

• Thiazider reducerer udskillelsen af calcium og kan på denne måde give let hypercalcæmi
• Litium
• Mælk-alkali-syndromet - fra calciumholdige antacida, se mere nedenfor
• Vitamin A-forgiftning

Immobilisering

• Medfører nedbrydning af skelettet, frigørelse af calcium og dermed hypercalcæmi

Mælk-alkali-syndrom

• Kan forekomme efter lang tids indtagelse af:
  • Meget mælk pga. øvre abdominal dyspepsi
  • Indtag af store doser af calciumkarbonat
  • Store doser syreneutraliserende midler (antacida) pga. øvre abdominal dyspepsi
  • Hos enkelte individer, der indtager meget kalk som osteoporoseprofylakse
• Højt calciumindhold i blodet
  • Nedsat nyrefunktion
  • Ved mild alkalose

Sygehistorie

Centrale elementer

• Tilstanden er almindeligvis asymptomatisk og påvises som oftest tilfældigt ved biokemisk screening
• Graden af symptomer afhænger af calciumniveauet

Varierende grad af symptomatologi som omfatter

• Anoreksi
• Kvalme
• Opkastninger
• Obstipation
• Polyuri
• Polydipsi
• Mavesmerter
• Muskelsvaghed
• Knoglesmerter
• Træthed, asteni
• Depression
• Koncentrationsbesvær, konfusion, nedsat bevidsthed, koma
• Demens

Symptomer fra andre organer

• Nyrestensmerter
• Pankreatit
• Knoglesmerter
• Nefrogen diabetes insipidus
• EKG-forandringer
  • Mindsket QTc interval
  • Bradykardi
  • Bredeøget QRS komplex
• Symptomer fra underliggende malign lidelse

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vægttab?
• Tegn på malign sygdom?
• Tegn på anden sygdom?

Specielt

• Tegn på cerebral konfusion?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Biokemiske prøver, generelt

• Total calcium, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, basisk fosfatase, TSH, CRP, PTH, hæmatologi, D-vitamin (25(OH)D) samt EKG.
• Ved lav PTH suppleres med M-komponent, frie kappa kæder og frie lambda kæder samt immunglobuliner

Calcium

• Ved påvist hypercalcæmi er det vigtigt at gentage prøven. Undgå stase ved blodprøvetagning
• Ved høj calcium kan man evt. tage ny prøve samt henvise til hospitalslaboratorium mhp måling af ioniseret calcium 
• Korriger for s-albumin, hvis ikke ioniseret calcium bliver målt

PTH

• Måling vil differentiere mellem hyperparathyroidisme og andre årsager
  • Høj PTH tyder næsten altid på primær hyperparathyroidisme
• PTH er næsten uden undtagelse lav ved hypercalcæmi grundet malign sygdom

Andre undersøgelser

• Ved lav PTH
  • Grundig anamnese med henblik på rationel udredning for cancersygdom er vigtig.
  • Kvinder:  Palpation af mamma
  • Mænd: Rektaleksploration samt måling af PSA.
• Ved høj PTH:
  
  • Dexa-scanning mhp. knogleskørhed, især hos ældre kvinder

På sygehus

• Serum fosfat
  • Ofte nedsat hos patienter med hyperparathyroidisme
  • Normal eller forhøjet ved sarcoidose, vitamin D-forgiftning, immobilisering, thyreotoksikose, mælk-alkali-syndrom og knoglemetastaser
• Ved lav PTH
  • Typisk billeddiagnostik i form af CT af thorax og abdomen eller FDG-PET CT
• Ved primær hyperparathyrodisme
  • Udredning for eventuel familiær hypocalciuræmisk hypercalciæmi, med døgn urin opsamling og evt gentest
  • Ved indikation for parathyroidektomi: Typisk parathyroideaskintigrafi

Tiltag og råd

Henvisninger

• Alle med verificeret hypercalcæmi og hyperparathyreoidisme  (høj calcium og høj PTH)  bør henvises til medicinsk eller endokrinologisk specialafdeling

Indlæggelser

• Hypercalcæmisk krise

Råd

• Tilstanden observeres hos ældre med let forhøjet p-calcium og ingen andre tegn på sygdom (heller ikke demens, depression eller konfusion)
• Let forhøjet PTH med normalt p-calcium observeres (vær opmærksom på evt. vitamin-D mangel)

Hypercalcæmisk krise

• Overvejes ved total p-calcium > 4,0 mmol/l (ioniseret calcium > 2,0 mmol/l) eller ved total p-calcium > 3,7 mmol/l (ioniseret calcium > 1,8 mmol/l) forværring af eller nyopstået nyreinsufficiens, akutte symptomer med påvirket almen tilstand
• Livstruende tilstand karakteriseret ved
  • Udtalt dehydrering
  • Mentale forstyrrelser
  • Sløvhed
• Hypercalcæmisk krise skal mistænkes ved
  • Hurtig sygdomsudvikling
  • Alvorlig hypercalcæmi
• Patienten bør indlægges akut på medicinsk afdeling

Behandling

Generelt

Vigtigt at afklare årsagen til hypercalcæmi

• Asymptomatisk, let hypercalcæmi ved primær hyperparathyroidisme
  • Det er usikkert om asymptomatisk, let hypercalcæmi ved primær hyperparathyroidisme hos personer over 50 år kræver nogen behandling
• Alvorlig hypercalcæmi med risiko for hypercalcæmisk krise
  • Total calcium over 3,2-3,5 mmol/l er alvorlig, og umiddelbar behandling er nødvendig
  • Evt. frit ioniseret calcium over 1,75 mmol/l

Behandling af alvorlig hypercalcæmi foregår under indlæggelse 

Behandlingen består af rehydrering, bisfosfonater, denosumab, evt supleret med calcitonin. steroider som har effekt, hvor højt niveau af D-vitaminer har udløst hypercalcæmi, dvs. ved sarcoidose og andre granulomatøse sygdomme samt ved D-vitaminforgiftning

Dialysebehandling anvendes i sjældne tilfælde.

Patientinformation

• For højt calcium

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af glandulae parathyreoidea
• Illustration af calciummetabolisme