Charcots fod

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der er ikke nogle entydige diagnostiske kriterier
• Diagnosen er klinisk og baseres på diffust ødem af en fod, evt. ankel og øget hudtemperatur på minimum 2°C sammenlignet med den anden fod
• En patient med diabetisk polyneuropati og en akut hævet fod skal opfattes som havende Charcots fod, indtil det modsatte er bevist

Sygehistorie

Akut Charcots fod

• Typisk er der en akut hævelse af foden og varmeøgning. Udover dette har patienten ofte få gener. Ofte kan patienten ikke  gøre rede for, hvor længe foden har været hævet
• Symptomer kan opstå i forbindelse med aktiviteter, som belaster foden ekstra, f.eks. i forbindelse med uvante lange gåture. Nogle patienter kan oplyse om et mindre traume
• Tilstanden kan også opstå, når fodskelettet er svækket som følge af immobilisation, f.eks. som komplikation i forbindelse med ankelbrud eller kirurgi på foden
• Der kan foreligge ukarakteristiske symptomer i form af uro, murren og fornemmelse af instabilitet, men som regel er der ikke smerter

Kronisk Charcots fod

• Konsekvens af udiagnosticeret akut Charcots fod -således at der går måneder fra symptomstart, til diagnosen stilles
• Ved belastning vil fodskelettet kunne bryde sammen, med en kronisk deformeret Charcots fod som slutresultat. Den såkaldte gængefod (rocker-bottom) - deformitet med plantar konveksitet er hyppig

Kliniske fund

• Neuropati
  • Alle med Charcots artropati har neuropati, ofte i betydelig grad
  • Diagnosen perifer neuropati stilles enklest ved Semmes-Weinstein-monofilament (10 g) og eller nedsat/ophævet vibrationssans 
• Ved akut Charcots fod; tydelig hævelse, grundet diffust ødem af foden, og temperaturstigning
• Temperaturmåling
  • Foretages med en føler placeret på det varmeste sted på foden
  • En temperaturforskel på minimum 2ºC sammenholdt med kontralaterale fod, men forskelle op til 6ºC i forhold til modsatte fod er almindeligt - man skal dog være opmærksom på de sjældne tilfælde med dobbeltsidig Charcot
  • Målingerne foretages efter 15-20 minutters akklimatisering til omgivelsernes temperatur
  • Temperaturforskellen aftager over måneder og indgår i vurderingen af tilstandens aktivitet og effekten af immobiliseringen
• Foddeformitet
  • Oftest karakteriseret ved sammenfald af fodbuen, i værste fald med udvikling af plantar konveksitet (gængefod)
  • Kombineret med neuropatien fører dette til callusdannelse og øget forekomst af fodsår. Risikoen for fodsår er øget med en faktor 4-5, svarende til en incidens på ca. 20 %

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen specifikke for tilstanden

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Røntgen
  • Der er ofte helt normale fund de første uger, og undersøgelsen kan ikke bruges til at afkræfte Charcots fod
• MR
  • Kan bruges i tvivlstilfælde og er den bedste billedmæssige fremstilling af knoglestrukturen
• FDG-PET
  • Kan anvendes hvis MR er kontraindiceret
• Scintigrafi
  • Knoglescintigrafi har høj sensitivitet, men dårlig specificitet - dvs. mange falsk positive

Differentialdiagnoser

• Bløddelsinfektion
• Hæmatom
• Dyb venetrombose
• Osteomyelit
• Arthritis urica
• Fraktur af anden årsag

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisering af inflammationstilstanden på kortest mulig tid med mindst mulig deformitet og adækvat skoforsyning
• Livslang kontrol, i reglen hos en fodterapeut, er obligatorisk

Generelt om behandlingen

• Ved mindste klinisk mistanke om Charcots fod bør straks iværksættes aflastning, typisk i behandlingsstøvle (f.eks. Aircast)
• Selv om røntgen er negativ, bør aflastningen fortsætte, til andre undersøgelser foreligger

Håndtering i almen praksis

• Umiddelbar henvisning tilt diabetesambulatorie med fodklinik

Råd til patienten

• Kontakt altid fast diabetesbehandler ved gener fra føder

Aflastning

• Aflastning er primærbehandlingen
• Dette sker ved anvendelse af Aircast eller sandaler med stive såler, som bør udstyres med aflastende svangløft
• Når den akutte hævelse er væk, kan patienten forsigtigt begynde mobilisering med vægtbelastning i en Aircast
• En del patienter får recidiv og skal immobiliseres på ny
• Nogle patienter kan i løbet af behandlingstiden få symptomer fra den anden fod foreneligt med Charcots fod

Efter afsluttet primær immobilisering

• Gradvis overgang til specialtilpasset fodtøj
• Måltagning til specialfodtøj kan i reglen foretages de sidste par måneder af den forventede aflastningsfase, således at fodtøjet er klar til anvendelse, så snart mobilisering kan påbegyndes
• Tilpasningen bør gælde begge fødder

Kirurgi

•  Indgreb udføres sjældent, er vanskelige og ekstensive og bør kun udføres på få afdelinger. Behandlingen forebygger formentlig amputation

Forebyggende behandling

•  Personer med diabetes og neuropati skal instrueres i og opfordres til at inspicere deres fødder dagligt og henvende sig ved nyopstået rødme/varme

Henvisning

• Så snart mistanken foreligger (subakut)
• Behandlingen centraliseres på grund af kompleks diagnostik, monitorering og lav prævalens
• Håndteres typisk af et team med endokrinolog, ortopædkirurg, nuklearmediciner, fodterapeut, håndskomager og bandagist

Opfølgning

Plan

• Mobilisering
  • Længere tids immobilisering fører til et fald i knoglemineraltætheden. Den aflastende behandling bør derfor ikke vare for længe, og det er formentlig hensigtsmæssigt at forsøge mobilisering efter seks måneder, selv om der fortsat er ødem og temperaturforskel på over 2ºC
• Livslang opfølgning, gerne i et multidisciplinært sårcenter men som minimum hos fodterapeut, er væsentligt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Opheling af traumatiske brud med samtidig neuropati tager 2-3 gange længere tid end normalt

Komplikationer

• Leddestruktion 
• Kroniske sår på trykbelastede områder
• Amputation

Prognose

• Der foreligger ofte betydelig komorbiditet, f.eks. retinopati og nefropati, men også kardiovasculær sygdom
• Mortalitet og morbiditet, særlig af kardiovaskulærsygdom, er markant øget
• Potentielt modificerbare risikofaktorer som hypertension, dyslipidæmi, rygning, forhøjet BMI og sendiabetiske komplikationer kræver intensiv medicinsk behandling og kontrol 

Basisoplysninger

Definition

• Charcots fod er en sjælden fodkomplikation hos personer med diabetes, såvel type 1 som type 2.  Den ses hos personer med perifer polyneuropati og typisk længerevarende dårligt reguleret diabetes. I den aktive fase er tilstanden karakteriseret ved inflammation lokalt i knoglerne, hvilket kan fører til knogledestruktion
• Patologiske frakturer og dislokation af led er karakteristisk for den kroniske fase
• Tilstanden kan blusse op
• Klinisk bruges betegnelsen Charcots fod om både den akutte tilstand og om den kronisk deformerede fod

Forekomst

• Prævalens anslås til 0,1 -0,2 % blandt patienter med diabetes
• Incidensen anslås til < 0,1 %

Disponerende faktorer

• Diabetes med neuropati

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Charcots fod

Link til vejledninger

• Dansk Endokrinologisk Selskab NBV: Den diabetiske fod
• Consensus report - The Charcot Foot in Diabetes

Illustrationer

• Charcots fod - 4 fotos
• Akut Charcots fod
• Kronisk Charcots fod