Diabetes insipidus og polydipsi

Diagnose

Klassifikation og diagnose:

Polyuri og polydipsi vil ofte være sekundær til anden sygdom. Det forekommer også som en primær tilstand: Polyuri-polydipsi-syndromet. Dette omfatter:

• Central Diabetes insipidus (CDI)
• Nefrogen Diabetes Insipidus (NDI)
• Gestationel Polydipsi (GDS)
• Primær Polydipsi (PDS)

Den kliniske definition er døgndiurese >50 ml / kg, dvs. 3,5 - 4 l /døgn for en normalvægtigt voksen og væskeindtag >3 l/døgn 

Sygehistorie

• Polydipsi
  • Symptomerne ved sygdommen er intens tørst, ofte pludselig debut
  • Væskeindtag på 2-20 liter
• Polyuri
  • Høj urinproduktion også om natten

Kliniske fund

• Kliniske tegn på dehydrering kan være til stede
• Kramper kan være et tidligt symptom

Supplerende undersøgelser i almen praksis - se figur

• Bed patienten lave væskeskema, således at der skabes et overblik over væskeindtag og vandladning i dag, aften og nattid. Fravær af natlig vandladning taler stærkt imod diabetes insipidus    
• Måling af døgn-urinvolumen
• Glukose i blod og urin
• Analyse af døgnurin eller morgenspot urin for Na og K
• Blodprøver: Na, K, creatinin, carbamid, ion-calcium, albumin, faste plasmaglukose, TSH
• Lav natrium taler afgørende imod diabetes insipidus, mens der både kan ses normal og forhøjet Na ved diabetes insipidus

Andre undersøgelser på sygehus

• Ved oplagte symptomer i en relevant klinisk kontekst (eksempelvis tilstedeværelse af en tumor i hypofysestilken (kraniofaryngeom) eller nylig hypofysekirurgi, er der som regel ikke behov for yderligere undersøgelser
• I fravær af ovenstående opsamling af døgnurin og samtidig måling af urinosmolalitet. Diabetes insipidus er sandsynlig ved polyuri (> 50 ml/kg/døgn; sv.t. > 3,5 L/døgn v. 70 kg), med høj serumosmolaritet (> 295 mOsm/L) og samtidig lav urinosmolaritet < 300 mOsm/L

Copeptintest og tørsteprøven

• Hvis diagnosen ikke kan fastslås i praksis, kan suppleres med enten Copeptin-test eller tørsteprøve
• Copeptintest: Denne test udnytter det forhold, at neurohypofysen danner et større peptid, som når ADH (antidiuretisk hormon) skal secerneres, deles i ADH og bl.a. Copeptin. Copeptin secerneres samtidig med ADH og har vist sig at være en god biomarkør for ADH, særligt hvis den måles efter, at der er indgivet aminosyren Arginin
• Alternativt til Copeptin test er tørsteprøve, hvor det også er muligt at differentiere mellem central og nefrogen diabetes insipidus

Differentialdiagnoser

• Diabetes mellitus, med polyuri og polydipsi
• Hypercalcæmi
• Øget væskeindtag ved psykogen polydipsi
• Urinvejsinfektion med polyuri
• Polyuri, som skyldes Cushings syndrom eller behandling med glukokortikoider eller litium

Behandling

Behandlingsmål

• Bedre symptomer og hindre komplikationer, dvs. at opretholde kroppens væske- og saltbalance

Generelt om behandlingen

• Desmopressin er førstevalgspræparat
  • Syntetisk ADH-analog med antidiuretisk effekt
  • Medikamentet administreres som tablet eller som næsespray
• Ved nefrogen diabetes insipidus kan forsøges behandles med thiazid og eller amilorid diuretika kombineret med et NSAID præparat - dette er en specialistopgave
• Ved primær polydipsi er behandlingen væskerestriktion

Håndtering i almen praksis

• Bør behandles i ambulant endokrinologisk regi, da det er en sjælden tilstand

Råd til patienten

• Milde tilfælde kræver ofte ikke anden behandling end regulation af væskeindtaget

Medicinsk behandling

• Desmopressin næsespray 10 µg/dose: 10-20 µg x 1-3 hos voksne, 5-10 µg x 1-3 hos børn
  • Dosetitrering individuel, varierer med grad af polyuri
• Desmopressin tbl. 60 µg / 0,1mg / 120 µg / 0,2 mg /240 µg
  • Hos børn og voksne 60-240 µg oralt 1-3 gange dagligt
  • Dosistitrering individuel, varierer med grad af polyuri
• Risikoen er udvikling af hyponatriæmi ved overhydrering - hvilket er meget usædvanligt, når tørstfornemmelsen er normal

Andre medicinske behandlinger

• Aktuelt er der ikke anden behandling 

Anden behandling

• Reduktion af forværrende faktorer (fx glukokortikoider) vil bedre polyurien

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden og polyuri, dvs. døgndiureser > 2 - 2,5 l

Opfølgning

• Varierer fra patient til patient afhængig af ætiologien mm, men minimum en årlig ambulant kontrol

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er ofte stabil med permanent behov for tilførsel af ADH-analog

Komplikationer

• Uden tilstrækkelig tilførsel af væske vil polyuri føre til svær dehydrering
• Patienter med forstyrret tørst mekanisme er sårbare for hypernatriæmi
• Hos patienter, som får antidiuretisk behandling, er der fare for vandintoksikation

Prognose

• Central idiopatisk diabetes insipidus har god prognose, men kræver livslang behandling
• Central diabetes insipidus, som opstår efter hypofysekirurgi, vil almindeligvis gå i remission efter dage til uger, men kan være permanent, hvis hypofysestilken er beskadiget
• Central diabetes insipidus forværres forbigående af glukokortikoider i høje doser, som gives perioperativt
• Behandling med desmopressin tillader normal søvn og aktivitet
• Hypernatriæmi kan forekomme, særlig ved skade på tørstcenteret
• Diabetes insipidus i sig selv reducerer ikke den forventede livslængde, og prognosen afhænger af underliggende tilstand 

Basisoplysninger

Forekomst

• Sjælden tilstand, i Danmark diagnosticeres formentlig < 25 tilfælde per år

Ætiologi og patogenese 

• Man inddeler sædvanligvis i 4 årsagsgrupper
  • Central eller neurogen diabetes insipidus
  • Nefrogen diabetes insipidus
  • Gestationel diabetes insipidus
  • Polydipsi

Neurogen diabetes insipidus (ADH-mangel) 

• Primær diabetes insipidus
  • Familiær/genetisk - findes både i dominant arvelig og recessiv arvelig variant
  • Sporadisk (idiopatisk)
  • Medfødt - forårsaget af forskellige skader på hypothalamus/hypofyse
• Erhvervet diabetes insipidus
  • Skyldes skade af hypofyse eller hypotalamus
  • Ætiologien kan være anoksi, kirurgisk eller traumatisk, stråleterapi, infektion, tumor eller ved sjældne systemsygdomme
  • Metastaser til hypofysen giver lettere diabetes insipidus end adenomer i hypofyse

Nefrogen diabetes insipidus (ADH resistens i nyrerne)

• Sygdom, som skyldes defekt/dysfunktion af aquaporinerne i nyretubuli, som er resistente for vasopressin men deraf følgende nedsat vandreabsorption
• Normal ADH-sekretion, ingen bedring ved tilførsel af ADH
• Tilstanden kan optræde som familiært X-bundet arvelig
• Erhvervede former for ADH-resistent diabetes insipidus ses ved
  • Pyelonefrit
  • Renal amyloidose
  • Myelomatose
  • Hypokaliæmi
  • Sjøgrens syndrom
  • Seglcelleanæmi
  • Kronisk hypercalciæmi
  • Bivirkning af glukokortikoider eller diuretika
  • Medikamenter som fx litium
  • I perioden umiddelbart efter akut tubulær nekrose (forbigående)

Gestationel diabetes insipidus  - vasopressinase-induceret diabetes insipidus

• Ses i andet eller tredje trimester af svangerskabet og forsvinder få uger efter fødsel
• Mekanismen er et enzym produceret af placenta, som nedbryder ADH, enzymet kan ikke nedbryde syntetisk ADH 
• Associeret med præeklampsi eller hepatisk dysfunktion

Primær polydipsi

• Karakteriseret ved normal vasopressin syntese og virkning
• Opdeles i 2 subtyper
  • Psykogen - relateret til skizofreni eller kognitiv forstyrrelse
  • Abnorm tørstfølelse (dipsogen)

Disponerende faktorer

• Stråleterapi, kirurgisk traume

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om diabetes insipidus

Link til vejledninger

• Dansk Endokrinologisk Selskab. National Behandlingsvejledning Hypofyseinsufficiens, 2017
  Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Tegninger

• Illustration af hjernen med hypofyse - tegning
• Illustration af hypothalamus/hypofyse - tegning