Hypertriglyceridæmi

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Som udgangspunkt anvendes ikke fastende prøver, hvis der findes forhøjet, > 4 mmol/l, af ikke fastende triglycerider gentages analysen fastende
  
  • Normal < 2 mmol / l
  • Moderat hypertriglyceridæmi 2  - 10 mmol/l
  • Svær hypertriglyceridæmi > 10 mmol/l

Sygehistorie

• Hypertriglyceridæmi er almindeligvis asymptomatisk
• Ved værdier >10 mmol/l kan tilstanden udløse akut pancreatit
• Alvorlig hypertriglyceridæmi kan manifestere sig med xanthomer, xanthelasmata
• Familiehistorie inkl tidlig debut af arteriosclerotisk hjerte-karsygdom

Kliniske fund

• Patienten skal vurderes med fokus på fedme, alkoholindtag, spiseforstyrrelser og graviditet
• Medicinanamnese mhp. på: Thiazider, systemisk glucocorticoider, østrogener, nogle immunsuppressiva (cyclosporin), nogle antivirale midler (protease hæmmere), nogle antipsykotika (olanzapin),
• Xanthomer og xanthelasmata og arcus cornea

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved hypertriglyceridæmi bør man altid måle HbA_1c, TSH, creatinin, ALAT, ASAT, bilirubin, basiske fosfataser og urinstiks for protein

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• I nogle tilfældet genetisk udredning - ved tvivl konferer med lipidklinik

Differentialdiagnoser

• Andre lipidforstyrrelser

Behandling

Behandlingsmål

• Triglycerider > 2,0 mmol/l er forbundet med en øget risiko for cardiovasculær sygdom. Hos personer med kendt cardiovasculær sygdom eller i øget risiko bør tilstræbes triglyceridniveau < 2mmol/l. Hos øvrige personer er målet at reducere triglyceridniveauet og andre risikofaktorer. Dermed reduceres også risikoen for hjertekarsygdom

Generelt om behandlingen

• Primær hypertriglyceridæmi forårsaget af livsstil er årsagen til minimum halvdelen af tilfældene, genetisk betinget hypertriglyceridæmi er årsag til en mindre del og anslået omkring 20 % af tilfælde er sekundære, dvs betinget af anden sygdom eller er en medicinbivirkning  
  • Er der tale om en sekundær dyslipidæmi, skal den grundlæggende sygdom behandles optimalt, eller det medikament som har udløst tilstanden skal seponeres
• Kostændringer og øget fysisk aktivitet skal altid introduceres/tilrådes ved dyslipidæmier før evt. lipidsænkende medikamentel behandling vurderes
• Tærskelværdi for behandling 
  • Triglyceridniveau >2 mmol/l og HDL-kolesterolniveau <1,0 mmol/l giver øget risiko for kardiovaskulær sygdom og styrker behandlingsindikationen for dyslipidæmiske patienter. Gevinsten for i øvrigt raske patienter er dog omdiskuteret

Håndtering i almen praksis

• Stillingtagen til om patienten skal henvises til diætist mhp. fedt- og kulhydratreduceret kost og stillingtagen til motion, evt. kommunal rehabilitering mhp. dette
• Ved mistanke om genetisk betinget hypertriglyceridæmi og/eller værdier > 8 - 10 mmol/l overvejes henvisning til lipidklinik på hospital

Råd til patienten

• Kostændringer og øget fysisk aktivitet
• Stop rygning
• Mindst 30-60 minutters fysisk aktivitet om dagen

Medicinsk behandling

•  Statiner
  • Er en veletableret behandling for hyperkolesterolæmi og bør startes hos personer med LDL-Kolesterol > 2,5 mmol/l, hvis personen har kardiovaskulær sygdom > 1,8 mmol/l 
• • Statiner sænker triglyceridniveauet med 10-25 %, ved brug af atorvastin (40 - 80 mg) eller rosuvastatin (20 - 40 mg) kan ses fald på op til 20 %
  • I tillæg til effekterne på LDL-receptorerne fører statinbehandling til reduceret frigivelse af VLDL fra leveren, let reduceret triglyceridniveau og lille øgning i HDL-kolesterolniveauet
•  Fibrater - Gemfibrozil 600 mg x 2
• • Ved højt udgangsniveau kan man opnå reduktioner på over 60 % i triglyceridniveau, LDL-kolesterolniveauet påvirkes i mindre grad (10-15 % reduktion)
  • Fibraterne tolereres godt, selv om transaminasestigning ikke er usædvanlig
    • Leverenzymer skal kontrolleres efter behandlingsstart og derefter med 4-6 måneders intervaller
• Kombinationsbehandling?
  • Kombinationen af statiner og fibrater kan bruges ved alvorlige kombinerede hyperlipidæmier, hvis patienten har høj risiko for hjertekarsygdom
  • Kombinationsbehandling er en specialistopgave på grund af den øgede bivirkningsfare (bl.a. rhabdomyolyse)

Anden behandling

Fiskeolier

• Indeholder lange omega-3-fedtsyrer, som reducerer plasma-triglyceridniveauet. Indholdet af omega-3 -fedtsyrer varierer fra præparat til præparat. Patienten bør instrueres i at se på varedeklarationen og finde et præparat der indeholder 30-50 % omega-3-fedtsyrer. Der skal indtages fiskeolie i en mængde der svarer til 2-4 g omega-3 - fedtsyrer
• Kan gives i kombination med alle medikamenter
• Ved de forskellige typer af hypertriglyceridæmi kan man forvente en triglyceridreduktion på 15-20 % ved anvendelse af 3 g omega-3 fedtsyrer dagligt

Diætetisk behandling 

• Henvis til diætist mhp.:
  • Trin 1
    • Fedtmodificeret kost anvendes til behandling af hyperkolesterolæmi
    • Fedtindtagelsen begrænses til 30 %, evt. 20 % af energiindtagelsen ligeligt fordelt mellem mættede, polyumættede og monoumættede fedtsyrer
    • Kolesterolindtagelsen begrænses til 200-300 mg/døgn
    • Fiberindtagelsen øges til ca. 30 g/døgn
    • Ved strikt diætoverholdelse ses maksimal effekt inden for seks uger
  • Trin 2
    • Fedtfattig diæt anvendes til behandling af svær hypertriglyceridæmi med chylomikroner
    • Fedtindtagelsen begrænses til ca. 15 % af energiindtagelsen, dvs. til ca. 30 g fedt, hvis energiindtagelsen er 8.000 kJ/døgn. Denne diætform er vanskelig at gennemføre, men den kan være nødvendig for at forhindre recidiv af pancreatitis

Kirurgi

• Ikke relevant

Henvisning

• Ved mistanke om genetisk betinget primært hypertriglyceridæmi og ved utilstrækkelig respons på behandling

Opfølgning

• Der er ofte behov for livslang opfølgning og kontrol

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

• Akut pankreatitis
  • Triglyceridværdi fastende >10 mmol/l giver risiko for pankreatit
  • Der er beskrevet alvorlig hypertriglyceridæmi hos op til 10 % af patienter indlagt med akut pankreatitis
  • Ofte vil de høje triglyceridværdier normalisere sig i løbet af få døgn under den akutte fase, fordi kalorieindtaget da er lavt
  • Disse patienter bør have væske intravenøst og kalorierestriktioner, indtil triglyceridværdierne er <10 mmol/l
• Myopati
  • Kombinationsbehandling med statin og fibrat eller statin og nikotinsyre øger risikoen for myopati

Prognose

• Risikoen for hjertekarsygdom øges med triglyceridværdien
• Behandling reducerer risikoen for hjertekarsygdom 

Baggrundssoplysninger

Definition

• Ætiologisk opdeles i:
  • Primær hypertriglyceridæmi -  hovedparten er relateret til livstil og vil oftest have triglycerider i niveauet 2 - 10 mmol/l. De genetisk betingede, se nedenfor, forklarer en mindre del. 
  • Sekundær hypertriglyceridæmi - som er led i anden sygdom og forklarer anslået 20 % af tilfælde og har typisk triglycerider i niveauet 2 - 10 mmol/l

Forekomst og karakteristika

• Primære hypertriglyceridæmier       
  
  • Livstilsbetingede forklarer hoveparten af tilfældene
  • Familiær kombineret hyperlipidæmi - prævalens 0,3 % i Danmark
    • Triglyceridniveau over 2,5-5,0 mmol/l
    • Samtidigt totalkolesterol typisk på 7-9 mmol/l
    • Øget forekomst af hjertekarsygdom i familien  
  • Familiær hypertriglyceridæmi - prævalens i Danmark ca. 1 %
    • Triglyceridniveau over 3-10 mmol/l
    • Normal til lav totalkolesterol, LDL-kolesterol og HDL-kolesterol
    • Ingen øget forekomst af hjertekarsygdom i familien 
• Sekundær/erhvervet hypertriglyceridæmi
  • Trigycrider  2 - 10 mmol/l
  • Ses som led i anden sygdom og i relation til forskellige lægemidler

Ætiologi og patogenese

• Primærer hypertriglyceridæmi her er hovedparten betinget af livstil.  Der nogle genetisk betingede hypertriglyceridæmiformer, disse forklarer en mindre del alle tilfælde, skal i sær mistænkes ved vedvarende triglycerid > 10 mmol/l.

• Sekundær hypertriglyceridæmi - dsv tilstanden er betinget af anden sygdom:
  • Type 2 diabetes 
  • Leversygdom
  • Hypothyroidisme /myxødem
  • Nyresygdom
  • Nogle autoimmune sygdomme
  • Stort alkoholindtag
• Kan være lægemiddelinduceret  - særligt
  • Østrogener  
  • Højdosis glukokortikoid 
  • Nogle immunsuppressiva Ciclosporin 
  • Antiretrovirale lægemidler
  • Nogle Psykofarmaka(olanzapin)
•  

Disponerende faktorer

• Fedme og insulinresistens/metabolisk syndrom
• Stort alkoholindtag
• Manglende fysisk aktivitet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Hypertriglyceridæmi

Link til vejledninger

• Dyslipidæmi. Behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab
• 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• DSAM vejledning, 2018, Iskæmisk hjerte-kar-sygdom
• Center for Aktiv Sundhed - træning som behandling - Hyperlipidæmi