Hypoglykæmi hos voksne uden diabetes

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Endelig diagnose forudsætter (Whipples triade): 

• At patient har symptomer forenelig med hypoglykæmi

• At der i forbindelse med dette biokemisk påvises hypoglykæmi og samtidig højt insulin-, C-peptid- og proinsulinniveau

• At symptomerne forsvinder, når der gives glukose/glukose niveauet stiger

Sygehistorie - karakteristika

• Alder og køn

  • Medianalder på diagnosetidspunkt er ca. 50 år med meget stor spredning

  • Der er overvægt af kvinder

  • Mange er steget i vægt

  • Der har været symptomer i længere tid

• Hyppigst opstår hypoglykæmien flere timer efter måltid, kun i sjældne tilfælde postprandialt 

• Personen har symptomer som kan være

  • Neuroglykopene, dvs. direkte konsekvens af hypoglykæmi på hjernefunktionen. Disse omfatter forvirring, personlighedsændringer, bevidsthedsforstyrrelser, amnesi og i nogle tilfælde generaliserede kramper

  • Autonome symptomer, dvs. forårsaget af sympatikusaktivering er svedtendens, takykardi, palpitationer og sultfølelse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Diagnostisk strategi

• Der tages udgangspunkt i, om der foreligger dokumenteret hypoglykæmi eller ikke

• Såfremt der ikke foreligger dokumenteret hypoglykæmi, er strategien at sandsynliggøre, at der er tale hypoglykæmi, alternativt at det er overvejende sandsynligt at andre forhold er årsag til patientens symptomer

• Patientens anamnese og symptomer må derfor nøje gennemgås, mhp. om symptomer kan forklares af anden sygdom

• Såfremt der fortsat er betydende mistanke om hypoglykæmi, bør problematikken belyses ved at lade patienten måle blodsukker

  • Lær patienten af måle blodsukre og udstyr patienten med blodsukkerapperat

  • Bed patienten måle disse standardiseret på følgende tidspunkter : Fastende morgen, ved sengetid samt 2 timer efter hvert måltid og ved symptomer i en periode på en uge

  • Såfremt der ikke påvises lave blodsukre i relation til symptomer, er det meget lidt sandsynligt, at det drejer sig om hypoglykæmi

• Såfremt der er påvist hypoglykæmi, og der ikke er en oplagt forklaring på dette, typisk stort alkoholforbrug eller eksisterende svær sygdom, overvej henvisning til endokrinologisk ambulatorium

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Det vurderes hvordan patienten kan klassificeres i henhold til de principielle årsager 

  • Eksogen - dvs. påført udefra af lægemidler eller lignende

  • Endogen – dvs. forårsaget af sygdom hos den enkelte person

    • Endogent forårsaget hypoglykæmi kan underopdeles i tilfælde der ses hos:

      • Personer med allerede pågående ofte svær sygdom 

      • Personer med nedsat sekretion af andre hormoner

      • Personer som har fået lavet gastric bypass

      • Personer der tilsyneladende er raske

• Der foretages en grundig gennemgang af anamnese, forbrug af alkohol og medicin samt karakteristik af og mønster for de symptomer, som potentielt er relateret til hypoglykæmi og vurderes, om symptomer kan relateres allerede kendt pågående svær sygdom. Er der mistanke om eller tegn på pågående svær sygdom, fx cancer, udredes primært for dette. Hos patienter med kendt binyrebark- eller hypofyseinsufficiens fokuseres på at optimere behandlingen af dette. Personer som har fået lavet gastric bypass pga. overvægt kan i sjældnere tilfælde, (få % af de opererede) udvikle hypoglykæmi

• Patienten uden tegn på svær sygdom eller kendt binyre- eller hypofyseinsufficiens udredes med

  • Undersøgelse for binyrebarkinsufficiens  

  • Undersøgelse for hypofyseinsufficiens 

• Patienten instrueres i at måle blodsukke standardiseret på følgende tidspunkter:

  • Fastende morgen

  • Ved sengetid 

  • 2 timer efter hvert måltid

  • Ved symptomer i en længere periode

  • Evt. kan patienten udstyres med en kontinuer glukosemåler i en perioder på 1 - 2 uger. Det er dog væsentlig at være opmærksom på, at kontinuer glukosemålere ofte måler falsk for lave blodsukre, og at de ikke er optimale til hypoglykæmi diagnostik

• Der screenes for insulinantistoffer og evt. insulinreceptorantistoffer

• Eventuelt screening for tilstedeværelse af sulfonylurinstoffer i blod/urin

• Er der begrundet mistanke om hypoglykæmi, foretages 72 timer faste test efter standardiseret regime – regimet varierer men indeholder principielt:

  • Samtidig måling af glukose, insulin, C-peptid og proinsulin hver 4 time i en periode på 72 timer

  • Måling af ketonstoffer i blodet for at sikre, at patienten faster 

  • Hvis der tilkommer sikre hypoglykæmiske symptomer, og er blodsukkeret under 2,5 – 3, tages et sæt prøver til bestemmelse af insulin, C-peptid og proinsulin. Der gives herefter glukose og det registreres, om symptomerne forsvinder

  • Hvis der ikke har været hypoglykæmiske episoder i løbet af 72 timer, kan man f.eks. afslutte med middelsvær motion med forudgående og afsluttende prøvetagning

  • Negativ 3-dages fasteprøve har høj specificitet

• Patienter med non insulinom pancreatogen hypoglykæmi udredes evt. genetisk

• Patienter med autoimmun hypoglykæmi rapporteres ofte at have andre autoimmune manifestationer og bør udredes mhp. dette

Billeddiagnostiske undersøgelser

• Udføres efter at diagnosen er bekræftet biokemisk. Insulinomer er i 80 % af tilfældene mindre end 2 cm og påvises bedst ved MR eller endoskopisk ultralyd

• Eventuelt suppleres med otreotidscintigrafi og bestemmelse af insulinniveauer i de kar, som drænerer pancreas

Supplerende undersøgelser efter billeddiagnostik

• Såfremt billediagnostikken er forenelig med en insulinom, bør MEN1 udelukkes

• Såfremt diagnostikken peger på non insulinom pancreatogen hypoglykæmi udredes evt. genetisk

• Såfremt diagnostikken peger på autoimmun hypoglykæmi, bør pt. udredes for andre autoimmune manifestationer

Differentialdiagnoser – non hypoglykæmiske

• Psykomotorisk epilepsi

• Psykiatriske tilstande

Behandling

• Insulinom (se artiklen insulinom)

• Non insulinom pancreatogen hypoglykæmi og autoimmun hypoglykæmi

  • Der er tale om yderst sjældne tilstande. Behandlingen vil være individuel

• Post gastric bypass hypoglykæmi

  • Det er uafklaret, hvad den optimale behandling af dette er. Både delvis resektion af pancreas og medicinsk behandling har været prøvet

  • Patienten bør diskuteres med de centre, som har erfaring med bariatrisk kirurgi 

Henvisning

• Som beskrevet ovenfor

Opfølgning

• Afhænger af, hvilken mekanisme der er årsag

Hvad bør man kontrollere?

• Afhænger af, hvilken mekanisme der er årsag

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

• Afhænger af hvilken mekanisme der er årsag

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Langt hovedparten af alle tilfælde af hypoglykæmi ses hos personer med diabetes i behandling med medikamenter, som kan sænke blodsukkeret, typisk insulin og/eller sulfonylurinstoffer

• Blandt personer som ikke har diabetes, er hypoglykæmi sjælden, men kan ses ved brug af nogle lægemidler, ved en række sygdomme og kan være tegn på en øget insulinproduktion i pancreas herunder insulinom

• Det anbefales, at diagnostisk udredning primært iværksættes hos personer, hvor der er påvist Whipples triade:

  • Symptomer på hypoglykæmi 

  • Et dokumenteret lavt blodsukker dvs. < ca. 3 mmol

  • Symptomerne og abnorme fund forsvinder efter tilførsel af glukose 

Forekomst – klassificering

Hypoglykæmi hos personer uden diabetes er meget sjældent. Der er sparsomme informationer om forekomsten, men det anslås, at incidensen af insulinom er < 1 pr 250.000 i baggrundsbefolkningen. Tilstanden kan ud fra årsag/ætiologi klassificeres i:

• Eksogen - dvs. påført udefra af lægemidler eller lignende

• Endogen - dvs. forårsaget af sygdom hos den enkelte person

  • Endogent forårsaget hypoglykæmi kan underopdeles i tilfælde der ses hos:

    • Personer med allerede pågående ofte svær sygdom

    • Personer med nedsat sekretion af andre hormoner

    • Personer der tilsyneladende er raske

I tabel 1 er anført årsagerne til hypoglykæmi i henhold til ovenstående klassifikation:

Mekanismer

Glucosekoncentrationen i blodet er meget nøje reguleret, idet hjerne og dele af nyrerne er 100 % afhængig af glukose som energikilde. I tabel 2 er skematisk beskrevet mekanismen/den formodede mekanisme, der fører til hypoglykæmi ved de forskellige ætiologier af hypoglykæmi

Patientinformation

Link til patientinformation

• Hypoglykæmi hos personer uden diabetes

• Insulinom

Illustrationer

Tegninger

• Galdeblære og bugspytkirtel