Hypoparathyreoidisme

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Plasma calcium målt som enten ioniseret-Ca²⁺ eller albumin korrigeret Ca²⁺ under nedre reference
• Samtidig uforholdsvis lavt PTH

Sygehistorie

• Gennemgang af patientens tidligere sygdomme, evt. familieanamnese, kan give forklaringen på hypocalcæmi/hypoparathyreoidisme
• Akut hypoparathyreoidisme medfører muskelkramper, irritabilitet, karpopedale spasmer og kramper, evt. tetani. Prikkende fornemmelse i det circumorale område, hænder og fødder
• Symptomer på kronisk sygdom er sløvhed, personlighedsændringer, angstsymptomer, katarakt og mental retardation

Kliniske fund

• Chvosteks tegn og Trousseaus fænomen bidrager i vurderingen af den neuromuskulære irritabilitet
• Chvosteks tegn
  • Kontraktion i ansigtsmuskulaturen (overlæben og omkring mundvigen på samme side) ved at banke på n. facialis foran øret (2 cm foran øret og nedenfor zygomaticusbuen)
• Trousseaus fænomen
  • Karpal spasme efter applikation af en blodtryksmanchet, og blæse den op til 20 mm Hg over det systoliske tryk i 3 min.
  • Håndleddet flekterer, fingrene samles i en pyramide, idet tommelen adduceres, og de øvrige fingre flekteres i grundleddene og ekstenderes i interfalangealleddene
• Katarakt
• Negle kan være tynde og skrøbelige
• Huden er tør og skællende, og der kan tilkomme svampeinfektion (candidiasis)
• Hårtab, specielt øjenbryn
• Hyperaktive dybe senereflekser
• Papillødem og forhøjet intrakranielt tryk
• Tænder kan være defekte ved debut af sygdom i barndommen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Calcium i plasma
  • Enten total eller ioniseret (ved måling af total-calcium skal man korrigere for albumin = målt total-calcium + 0,02 * (40 - plasma albumin) - calcium angives i mmol/ll og albumin i g/l)
  • Fund af hypocalcæmi
• Kreatinin, fosfat (ofte højt), basiske fosfataser, magnesium, D-vitamin (25(OH)-D-vitamin)
  • Forhøjet eller lav magnesium
  • D-vitamin - for at udelukke D-vitamin-mangel som medvirkende eller årsag til hypocalcæmi
• PTH
  • Hvis det påvises, er det lavt

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• CT af cerebrum kan vise calcifikationer i basalganglier
• Knoglerne kan være tættere end normalt ved billedeundersøgelse
• Spaltelampeundersøgelse for katarakt
• EKG viser forlænget QT-interval og T-tak abnormaliteter

Differentialdiagnoser

• Magnesium mangel (både funktion og sekretion kan blive kompromitteret ved lav P-magnesium)
• Hyperventilation (øget binding af calcium ion til albumin grundet respiratorisk alkalose)
• Malabsorption af calcium, eller D-vitamin - Her vil PTH dog være høj
• Akut pankreatit, rhabdomyolyse, sepsis, svær kritisk sygdom - PTH vil typisk være forhøjet, men kan også ses lav
• Osteoblastisk metastatisk carcinom (bryst, prostata) - PTH vil dog typisk være forhøjet 

Behandling

Behandlingsmål

• Kontrollere symptomer og forebygge akutte komplikationer
• Forebygge langsigtede komplikationer ved at holde calcium lige ved nedre normalgrænse (total calcium 2,15-2,20 mmol/l)
  • Hvis plasma calcium er højere, vil der være øget risiko for konkrementer i urinvejene pga. hypercalciuri

Generelt om behandlingen

• Akut hypocalcæmi
  • Behandles med tilførsel af calcium
  • Intravenøst (foregår under indlæggelse) og/eller peroralt afhængig af symptomatologi, alvorlighedsgrad og p-calciumniveau
• Kronisk hypocalcæmi
  • Behandles med calciumtilskud suppleret med D-vitamin

Håndtering i almen praksis

• Hypoparathyroidisme er en sjælden sygdom, som der som udgangspunkt skal udredes, behandles og kontrolleres på hospital
  • Patienter som behandles med aktivt vitamin D (alfacalcidol)  (> 1 mcg dagligt l) følges med blodprøvekontrol minimum hver 3. måned grundet risiko for hyperkalkæmi, hyppigere ved behov for dosistitrering af alfacalcidol hver 1-2 uge efter dosisændring
  • Ved akut sygdom med dehydrering ofte behov for pausering af alfacalcidol

Råd til patienten

• Huske medicin
• Ved akut sygdom med nedsat væskeindtag, eller ved symptomer på hypercalcæmi (tørst, træthed, øget vandladning, obstipation, kvalme, hovedpine mv.) at søge læge mhp. kontrol af kalk-tal

Medicinsk behandling

Akut hypocalcæmi³

• Calcium injektion
  • Anvendes ved svære symptomer: kramper og/eller tetani
  • Gives med EKG monitorering til 15 min. efter ophør af injektion
  • Behov for kontinuerlig infusion efter injektionsbehandling
  • Calciumgluconat inj. 0,23 mmol/ml, 10 ml langsomt i.v. over 3-5 minutter foretrækkes fremfor calciumchlorid, da der er mindre risiko for lokal irritation
  • Calciumchlorid inj. 0,5 mmol/ml, 5-10 ml langsomt i.v. over 3-5 minutter
  • Effekten er kortvarig, 1-2 timer, derfor følges op med kontinuerlig i.v. infusion
• Calcium infusion
  • Calciumgluconat inj. 0,23 mmol/ml, 20 ml opløst i 500 ml isoton natriumchlorid eller isoton glukose og indløb med 50 ml/time
  • Calciumchlorid inj. 0,5 mmol/ml 10 ml opløst i 500 ml isoton natriumchlorid eller 500 ml isoton glukose ogindløb med 50 ml/time
  • Monitorer ioniseret calcium i plasma hver 4. time, og infusionen stoppes ved ioniseret-Calcium over 1.10 mmol/l 
  • Opstart med peroralt calcium og D-vitamin så snart det er praktisk muligt
• Calcium peroralt
  • Når tilstanden tillader det, kan man gå over til peroral calciumtilførsel
  • Calcium 1-3 g per døgn fordelt på 3-4 doser
• Magnesium
  • Korrektion af magnesiummangel er vigtig, idet magnesium mangel kompromitterer både sekretion af PTH og virkning af PTH
• D-vitamin
  
  • Der startes også vitamin-D behandling
  • Der kan med fordel anvendes præparater tilsat 5-10-20 mikrogram (200-400-800 IE) D-vitamin per 400-500 mg calcium
    • Plasma calcium og nyrefunktionen skal følges nøje
    • Undgå D-vitamin-forgiftning (hypercalcæmi og hypercalciuri), som påvirker nyrer og centralnervesystemet
• Thiazider kan bruges til at reducere eller forebygge hypercalciuri forårsaget af behandling med calcium og D-vitamin

Kronisk hypocalcæmi

• Calciumtilskud suppleret med D-vitamin
• D-vitamin har forskellige effekter på calciumbalancen
  • Øget optagelse i tarm
  • Øget reabsorption i nyrerne
  • Stimulering af osteoblastfunktionen
    • Hypercalcæmi er en bivirkning
  • Der anvendes typisk alfacalcidol, som i leveren hurtigt hydroxyleres til 1,25-dihydroxyvitamin-D₃
  • Ved svær hypocalcæmi anvendes calcitriol som er cirka dobbelt så potent som alfacalcido
  • P-calcium, fosfat og kreatinin bør måles ugentlig til månedligt i den tidlige fase, ved stabil koncentration af ioniseret calcium uden behov for dosisændring måles typisk hver 3. måned  
• PTH analog anbefales som udgangspunkt ikke, men kan reducere behov for calcium og alfacalcidol, og i særlige tilfælde med svære persisterende symptomer kan der gives PTH som injektion via speciallæge på hospital

Magnesium⁴

• Hvis hypomagnesiæmi er til stede (kronisk alkoholisme, malnutrition, renalt tab, medikamenter (cisplatin), skal det korrigeres
• Ved svær mangel gives magnesium som infusion
  • Magnesiumsulfat 2 mmol/ml der opløses sv.t. 0,25 mmol/kg i 500-1000 ml isotonisk natriumchlorid og indløb over 8 timer
• Kronisk magnesiummangel behandles med tabletter
  • Magnesium tabletter a 500 eller 360 mg: 1 tablet 2-4 gange dagligt

Forebyggende behandling

• Efter kirurgisk behandling af struma eller parathyroidea bør PTH/kalk status kontrolleres mhp. risiko for udvikling af hypoparathyroidisme- dette gøres typisk i hospitalsregi

Henvisning

• Ved mistanke om sygdommen

Opfølgning

Hvad bør man kontrollere

• Kontrol af plasma calcium, nyrefunktion, plasma fosfat og evt. udskillelse af calcium i urinen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Langt de fleste patienter med hypoparathyroidisme kan behandles med peroralt kalktilskud suppleret med enten almindelig vitamin D eller aktivt vitamin D

Komplikationer⁵

• Akut tetanus med stridor kan lede til respiratorisk obstruktion
• Komplikationer ved kronisk hypoparathyreoidisme afhænger af varigheden af sygdommen
  • Risiko ved lang tids sygdom for udvikling katarakt og calcification af basalganglier
  • Parkinsonistiske symptomer kan udvikles
  • Øget risiko for kardiovaskulær sygdom
  • Øget risiko for urinvejs- og luftvejsinfektioner
  • Øget risiko for nedsat nyrefunktion og udvikling af nefrocalcinose
  • Ossifikation af paravertebrale ligamenter kan give nerverodskompressioner

Prognose

• Prognosen er god ved hurtig diagnose og behandling
• Forandringer i tænder, katarakt og forkalkninger i hjerne og nyrer er irreversible
• Periodisk evaluering af plasma er nødvendig, da ændringer i calciumniveau kan medføre behov for omlægning af behandlingsplanen
• Hypercalcæmi som udvikles hos en patient med tilsyneladende stabil, behandlet hypoparathyreoidisme kan være de første tegn på Addisons sygdom 

Basisoplysninger⁶

Definition

• Hypoparathyreoidisme er en tilstand med for lavt niveau af parathyreoideahormon (PTH) som medfører hypocalcæmi
• Pseudohypoparathyreoidisme er en tilstand med nedsat følsomhed for PTH i vævene svarende til PTH resistens

Forekomst

• Sjælden tilstand
• Forekommer hyppigst efter thyreoidektomi
• Postoperativ hypoparathyreoidisme ses hos ½-1 % efter ukompliceret thyreoidea- og parathyreoideakirurgi, men i 8-10 % efter reoperationer
• De cases som ikke er relateret til thyroidea/parathryoideaoperation er ofte betinget af genetiske mutationer

Ætiologi og patogenese

• De fysiologiske effekter af PTH er
  • Øget osteoklastaktivitet, med frigivelse af calcium og fosfat til blodet
  • Øget tubulær reabsorbtion af calcium
  • Mindsket nettoabsorbtion af fosfat og bicarbonat i nyretubuli
  • Øget syntese af 1,25-dihydroxykolekalciferol (D-vitamin) i nyrerne
• Alle de forskellige effekter bidrager til at øge mængden af ioniseret calcium, som cirkulerer i plasma

Hypocalcæmi 

• Defineres som lavt plasmaniveau af albumin-korrigeret totalcalcium eller ioniseret calcium, og har mange mulige årsager
• Hypocalcæmi kan skyldes inadækvat PTH sekretion eller -receptoraktivering, utilstrækkelig tilførsel af D-vitamin eller aktivitet i D-vitamin-receptoren, unormal magnesium metabolisme eller kliniske situationer, hvor mange faktorer bidrager
• Hypocalcæmi kan præsentere sig dramatisk som tetanus, kramper, ændret mental status, refraktær hjertesvigt eller stridor
• Varighed, alvorlighedsgrad og hvor hurtigt symptomerne opstår, er afgørende for den kliniske præsentation
• Neuromuskulære symptomer er mest fremtrædende og består i muskelkramper, circumoral og akral følelsesløshed og paræstesier, larynxspasmer, bronkospasmer, og evt. kramper

Hypoparathyreoidisme

• Forårsager hypocalcæmi fordi PTH-sekretionen er utilstrækkelig til at mobilisere calcium fra knogler, reabsorbere calcium fra nyretubuli og stimulere renal 1-alfa-hydroxylase aktivitet - som resultat dannes utilstrækkelige mængder 1,25-dihydroxy D-vitamin til at sørge for effektiv optagelse af calcium fra tarmen
• Ses hyppigst efter thyreoidektomi; er da almindeligvis forbigående, men kan være permanent. Tilstanden forekommer efter 0,5-5 % af alle totale thyreoidektomier
• Kan også indtræffe efter kirurgisk fjernelse af parathyreoidea adenomer ved primær hyperparathyreoidisme
• Andre sjældne årsager er tumores eller infektioner, stråleterapi, autoimmun sygdom (autoimmunt polyendokrint syndrom type 1), magnesiumforstyrrelse

Disponerende faktorer

• Thyreoideakirurgi
  • Afhænger af kirurgens erfaring, omfang af thyreoidearesektion, evt. underliggende thyreoideasygdom, hvor substernal struma, kræft og Graves sygdom øger risikoen
  • Risikoen er også højere, hvis en eller flere parathyreoideakirtler ikke påvises under operationen, og hvis det drejer sig om en reoperation
• Strålebehandling mod hals
• DiGiorges syndrom (medfødt)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link patientinformation

• Hypoparathyreoidisme

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af thyreoidea og parathyreoidea
• Illustration af calcium-metabolisme