Hypoparathyreoidisme

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Plasma calcium målt som enten ioniseret-Ca²⁺ eller total Ca²⁺ under nedre reference (ved tilstande med lav albumin, korrigeres for lav albumin: Albumin korrigeret Calcium = Målt total calcium + 0.02 * (40 - plasma albumin), calcium angives i mmol/l og albumin i g/l

• Samtidigt uforholdsvis lavt PTH

Sygehistorie

• Optræder typisk efter thyreoidektomi eller parathyreoidektomi, og der er stor chance for, at tilstanden remitterer inden for de første 12 måneder efter operationen

• Gennemgang af patientens tidligere sygdomme, evt. familieanamnese, kan give forklaringen på hypocalcæmi/hypoparathyreoidisme

• Akut hypoparathyreoidisme medfører muskelkramper, irritabilitet, karpopedale spasmer og kramper, evt. tetani. Prikkende fornemmelse i det circumorale område, hænder og fødder

• Symptomer på kronisk sygdom er nedsat nyrefunktion, forkalkninger i nyrer, sløvhed, personlighedsændringer, angstsymptomer, katarakt og mental retardation

Kliniske fund

• Chvosteks tegn og Trousseaus fænomen bidrager i vurderingen af den neuromuskulære irritabilitet

• Chvosteks tegn

  • Kontraktion i ansigtsmuskulaturen (overlæben og omkring mundvigen på samme side) ved at banke på n. facialis foran øret (2 cm foran øret og nedenfor zygomaticusbuen)

• Trousseaus fænomen

  • Karpal spasme efter applikation af en blodtryksmanchet, hvorefter den blæses op til 20 mm Hg over det systoliske tryk i 3 min.

  • Håndleddet flekterer, fingrene samles i en pyramide, idet tommelen adduceres, og de øvrige fingre flekteres i grundleddene og ekstenderes i interfalangealleddene

• Katarakt

• Negle kan være tynde og skrøbelige

• Huden er tør og skællende, og der kan tilkomme svampeinfektion (candidiasis)

• Hårtab, specielt øjenbryn

• Hyperaktive dybe senereflekser

• Papillødem og forhøjet intrakranielt tryk

• Tænder kan være defekte ved debut af sygdom i barndommen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Calcium i plasma

  • Enten total eller ioniseret

  • Fund af hypocalcæmi

• Kreatinin, fosfat (ofte højt), basiske fosfataser, magnesium, D-vitamin (25(OH)-D-vitamin)

  • Forhøjet eller lav magnesium

  • D-vitamin - for at udelukke D-vitamin-mangel som årsag eller som medvirkende årsag til hypocalcæmi

• PTH

  • Uforholdsmæssigt lavt (enten under reference eller i nedre del af reference område)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• EKG, som ved hypocalcæmi kan vise forlænget QT-interval og T-tak abnormaliteter

• På diagnosetidspunkt foretages typisk DXA-scanning, men der anbefales ikke rutinemæssigt opfølgende DXA-scanninger

• Ved begrundet mistanke om cerebral påvirkning kan der foretages CT af cerebrum, som kan påvise mulige calcifikationer i basalganglierne

• Ved mistanke om nefrokalcinose eller nyresten kan der foretages CT af nyrer og urinveje

• Ved mistanke om katarakt: Spaltelampeundersøgelse for katarakt

Differentialdiagnoser

• Magnesiummangel (både funktion og sekretion kan blive kompromitteret ved lav P-magnesium)

• Hyperventilation (øget binding af calcium ion til albumin grundet respiratorisk alkalose)

• Malabsorption af calcium eller D-vitamin - her vil PTH dog være høj

• Akut pankreatitis, rhabdomyolyse, sepsis, svær kritisk sygdom - PTH vil typisk være forhøjet, men kan også ses lav

• Osteoblastisk metastatisk carcinom (bryst, prostata) - PTH vil dog typisk være forhøjet 

Behandling

Behandlingsmål

• Kontrollere symptomer og forebygge akutte komplikationer

• Forebygge langsigtede komplikationer ved at holde calcium lige ved nedre normalgrænse (total calcium 2,15-2,20 mmol/l)

Generelt om behandlingen

• Akut hypocalcæmi

  • Behandles med tilførsel af calcium

  • Intravenøst (foregår under indlæggelse) og/eller peroralt afhængig af symptomatologi, alvorlighedsgrad og p-calciumniveau

• Hypoparathyreoidisme 

  • Behandles med tilskud af calcium, d-vitamin og alfacalcidol

Håndtering i almen praksis

• Hypoparathyroidisme er en sjælden sygdom, der som udgangspunkt skal udredes, behandles og kontrolleres på hospital

  • Patienter som behandles med aktivt vitamin D (alfacalcidol)  (> 1 mcg dagligt) følges med blodprøvekontrol minimum hver 3. måned grundet risiko for hypercalcæmi, hyppigere ved behov for dosistitrering af alfacalcidol hver 1-2 uge efter dosisændring

  • Ved akut sygdom med dehydrering ofte behov for pausering af alfacalcidol

Råd til patienten

• Husk medicinen

• Være opmærksom på symptomer på lav calcium (vedvarende muskelkramper, paræstesier) og høj calcium (tørst, træthed, øget vandladning, obstipation, kvalme, hovedpine) samt symptomer på nyresten (flankesmerter, eventuelt med hæmaturi) - og søg læge hvis de opstår

• Ved akut sygdom med nedsat væskeindtag eller ved symptomer på hypercalcæmi (tørst, træthed, øget vandladning, obstipation, kvalme, hovedpine) søg læge mhp. kontrol af kalk-tal

Medicinsk behandling

Akut hypocalcæmi³

• Calciuminjektion

  • Anvendes ved svære symptomer: kramper og/eller tetani

  • Gives med EKG monitorering til 15 min. efter ophør af injektion

  • Behov for kontinuerlig infusion efter injektionsbehandling

  • Calciumgluconat inj. 0,23 mmol/ml, 10 ml langsomt i.v. over 3-5 minutter foretrækkes fremfor calciumchlorid, da der er mindre risiko for lokal irritation

  • Calciumchlorid inj. 0,5 mmol/ml, 5-10 ml langsomt i.v. over 3-5 minutter

  • Effekten er kortvarig, 1-2 timer, derfor følges op med kontinuerlig i.v. infusion

• Calciuminfusion

  • Calciumgluconat inj. 0,23 mmol/ml, 20 ml opløst i 500 ml isoton natriumchlorid eller isoton glukose og indløb med 50 ml/time

  • Calciumchlorid inj. 0,5 mmol/ml 10 ml opløst i 500 ml isoton natriumchlorid eller 500 ml isoton glukose og indløb med 50 ml/time

  • Monitorer ioniseret calcium i plasma hver 4. time, og infusionen stoppes ved ioniseret-calcium over 1.10 mmol/l 

  • Opstart med peroralt calcium og D-vitamin så snart det er praktisk muligt

• Calcium peroralt

  • Når tilstanden tillader det, kan man gå over til peroral calciumtilførsel

  • Calcium 1-3 g per døgn fordelt på 3-4 doser

• Magnesium

  • Korrektion af magnesiummangel er vigtig, idet magnesium mangel kompromitterer både sekretion af PTH og virkning af PTH

• D-vitamin

  • Der startes også vitamin-D behandling

  • Der kan med fordel anvendes præparater tilsat 5-10-20 mikrogram (200-400-800 IE) D-vitamin per 400-500 mg calcium

    • Plasmacalcium og nyrefunktionen skal følges nøje

    • Undgå D-vitamin-forgiftning (hypercalcæmi og hypercalciuri) som påvirker nyrer og centralnervesystemet

• Thiazider kan bruges til at reducere eller forebygge hypercalciuri forårsaget af behandling med calcium og D-vitamin

Kronisk hypocalcæmi

• Calciumtilskud suppleret med D-vitamin

• D-vitamin har forskellige effekter på calciumbalancen

  • Øget optagelse i tarm

  • Øget reabsorption i nyrerne

  • Stimulering af osteoblastfunktionen

    • Hypercalcæmi er en bivirkning

  • Der anvendes typisk alfacalcidol, som i leveren hurtigt hydroxyleres til 1,25-dihydroxyvitamin-D₃

  • Ved svær hypocalcæmi anvendes calcitriol, som er cirka dobbelt så potent som alfacalcidol

  • P-calcium, fosfat og kreatinin bør måles ugentligt til månedligt i den tidlige fase. Ved stabil koncentration af ioniseret calcium uden behov for dosisændring måles typisk hver 3. måned  

  • Døgnurin udskillelse af calcium måles hvert til hvert 2. år

• PTH analoger anbefales som udgangspunkt ikke, men kan reducere behov for calcium og alfacalcidol, og i særlige tilfælde med svære persisterende symptomer kan PTH analoger anvendes i behandlingen

Magnesium⁴

• Både hyper- og hypomagnesæmi kan give funktionel hypoparathyreoidisme 

• Hvis hypomagnesiæmi er til stede (kronisk alkoholisme, malnutrition, renalt tab, medikamenter (cisplatin)), skal det korrigeres

• Ved svær mangel gives magnesium som infusion

  • Magnesiumsulfat 2 mmol/ml der opløses sv.t. 0,25 mmol/kg i 500-1000 ml isotonisk natriumchlorid og indløb over 8 timer

• Kronisk magnesiummangel behandles med tabletter

  • Magnesium tabletter à 500 eller 360 mg: 1 tablet 2-4 gange dagligt

Forebyggende behandling

• Efter total thyreoidektomi eller parathyreoidektomi bør PTH/kalk status kontrolleres mhp. risiko for udvikling af hypoparathyroidisme - dette gøres typisk i hospitalsregi

Henvisning

• Ved mistanke om sygdommen

Opfølgning

Hvad bør man kontrollere

• Kontrol af plasmacalcium, nyrefunktion, plasmafosfat og udskillelse af calcium i urinen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Langt de fleste patienter med hypoparathyroidisme kan behandles med peroralt kalktilskud suppleret med enten almindelig vitamin D eller aktivt vitamin D

Komplikationer

• Akut tetanus med stridor kan lede til respiratorisk obstruktion

• Komplikationer ved kronisk hypoparathyreoidisme afhænger af varigheden af sygdommen

  • Markant øget risiko for nedsat nyrefunktion og udvikling af nefrocalcinose

  • Risiko ved lang tids sygdom for udvikling katarakt og calcification af basalganglier

  • Parkinsonistiske symptomer kan udvikles

  • Øget risiko for kardiovaskulær sygdom

  • Øget risiko for urinvejs- og luftvejsinfektioner

  • Ossifikation af paravertebrale ligamenter kan give nerverodskompressioner

Prognose

• Ved hypoparathyreoidisme efter kirurgi er der sandsynlighed for normalisering af tilstanden inden for de første 12 måneder efter operationen

  • Hvis PTH målt 12-24 timer postoperativ er over 1.05 pmol/l, er risikoen for udvikling af kronisk hypoparathyreoidsime minimal² 

• Prognosen er god ved hurtig diagnose og behandling

• Forandringer i tænder, katarakt og forkalkninger i hjerne og nyrer er irreversible

• Periodisk evaluering af plasma er nødvendig, da ændringer i calciumniveau kan medføre behov for omlægning af behandlingsplanen

• Hypercalcæmi, som udvikles hos en patient med tilsyneladende stabilt behandlet hypoparathyreoidisme, kan være de første tegn på Addisons sygdom 

Basisoplysninger⁵

Definition

• Hypoparathyreoidisme er en tilstand med for lavt niveau af parathyreoideahormon (PTH), som medfører hypocalcæmi

• Pseudohypoparathyreoidisme er en tilstand med nedsat følsomhed for PTH i vævene svarende til PTH resistens

Forekomst

• Sjælden tilstand, i Danmark

  • Følger efter kirurgi: 21/100.000

  • Non-kirurgisk: 3/100.000

• Forekommer hyppigst efter thyreoidektomi

• Postoperativ hypoparathyreoidisme ses hos op til 10% efter total thyreoidektomi⁶

• De cases, som ikke er relateret til thyroidea/parathryoideaoperation, er ofte betingede af genetiske mutationer

Ætiologi og patogenese

• De fysiologiske effekter af PTH er

  • øget osteoklastaktivitet med frigivelse af calcium og fosfat til blodet

  • øget tubulær reabsorbtion af calcium

  • mindsket nettoabsorbtion af fosfat og bicarbonat i nyretubuli

  • øget syntese af 1,25-dihydroxykolekalciferol (D-vitamin) i nyrerne

• Alle de forskellige effekter bidrager til at øge mængden af ioniseret calcium, som cirkulerer i plasma

Hypocalcæmi 

• Defineres som lav koncentration af totalcalcium eller ioniseret calcium - og har mange mulige årsager

• Hypocalcæmi kan skyldes inadækvat PTH-sekretion eller -receptoraktivering, utilstrækkelig tilførsel af D-vitamin eller aktivitet i D-vitamin-receptoren, unormal magnesium metabolisme eller kliniske situationer, hvor mange faktorer bidrager

• Hypocalcæmi kan præsentere sig dramatisk som tetanus, kramper, ændret mental status, refraktær hjertesvigt eller stridor

• Varighed, alvorlighedsgrad og hvor hurtigt symptomerne opstår, er afgørende for den kliniske præsentation

• Neuromuskulære symptomer er mest fremtrædende og består i muskelkramper, circumoral og akral følelsesløshed og paræstesier, larynxspasmer, bronkospasmer, og evt. kramper

Hypoparathyreoidisme

• Forårsager hypocalcæmi fordi PTH-sekretionen er utilstrækkelig til at mobilisere calcium fra knogler, reabsorbere calcium fra nyretubuli og stimulere renal 1-alfa-hydroxylase aktivitet. Som resultat dannes utilstrækkelige mængder 1,25-dihydroxy D-vitamin til at sørge for effektiv optagelse af calcium fra tarmen

• Ses hyppigst efter thyreoidektomi; er da almindeligvis forbigående, men kan være permanent. Tilstanden forekommer i op til 10% af alle totale thyreoidektomier

• Kan også indtræffe efter kirurgisk fjernelse af parathyreoidea adenomer ved primær hyperparathyreoidisme

• Andre sjældne årsager er tumores eller infektioner, stråleterapi, autoimmun sygdom (autoimmunt polyendokrint syndrom type 1), magnesiumforstyrrelse

Disponerende faktorer

• Thyreoideakirurgi

  • Afhænger af kirurgens erfaring, omfang af thyreoidearesektion, evt. underliggende thyreoideasygdom, hvor substernal struma, kræft og Graves sygdom øger risikoen

  • Risikoen er også højere, hvis en eller flere parathyreoideakirtler ikke påvises under operationen, og hvis det drejer sig om en reoperation

• Strålebehandling mod hals

• DiGiorges syndrom (medfødt)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link patientinformation

• Hypoparathyreoidisme

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af thyreoidea og parathyreoidea

• Illustration af calcium-metabolisme