Hæl- og fodsmerter

Basisoplysninger

Definition

• Artiklen omtaler primært belastningslidelser i foden og hælen - ikke traumer
• Lidelser i foden skyldes ofte biomekaniske ændringer, som giver anledning til forkert vægtoverføring og trykbelastning
• Ses ofte hos idrætsudøvere eksempelvis løbere som en overbelastning¹

Klinisk anatomi

• Foden består af mange knogler og led, som med en række ligamenter, sener og muskler arbejder sammen for at give en både fast og elastisk kontakt mellem krop og underlag
• Fodsålens opbygning er specielt egnet til aflastning og fordeling af tryk, specielt svarende til hælen og forfodens trædepuder
• Omkring fremspringende punkter vil der yderligere dannes slimsække (bursae), der kan nedsætte friktionen mellem knogler, sener og ydre påvirkninger
• Tegning som viser sener, bursa og nerver. Tegning som viser tarsal-tunnellen 

Fodens normale bevægelser ved løb

1. Nedslag 
   • Foden føres mod underlaget med bagfoden i let varus, så hælen træffer underlaget med ydersiden af hælpuden
2. Standfasen
   • Med hælen fast plantet mod underlaget foretager foden en pronationsbevægelse, til fodsålen rammer underlaget
   • Fra at være variseret kommer hælen nu over i en valgiseret stilling, foden låses op og bliver mere føjelig og tilpasser sig underlaget, mens læggen roterer indad
3. Afsættet
   • Forfoden presses mod underlaget, hælen løftes, og bagfoden variseres atter
   • Forfoden "låses", og foden bliver stiv, hvilket giver et godt afsæt
4. Svingfasen
   • Foden forberedes på ny kontakt med underlaget

Platfod, konsekvenser

• Små børn har platfod ved stand og gang. Det skyldes, at foden endnu ikke er udviklet
• Hos ældre børn kan ses fysiologiske bløde platfod. Den fysiologiske bløde platfod, er kendetegnet ved, at der kommer fin svangbue, når barnet står på tæer. Den giver sjældent symptomer
• I sjældne tilfælde kan der være stiv platfod hos børn, og den vil skyldes sammenvoksninger (coalitio) i bagfoden. Den kan være årsag til smerter
• Den erhvervede platfod hos ældre er betinget i degenerative forhold og ofte giver smerter og funktionsnedsættelse²
• Pronationsfod (figur)
• Medfører overpronation og valgusstilling af hælen ved belastning, øget indadrotation af tibia med øget belastning på indersiden af læggen, knæet og patellofemoralleddet
• Supinationsbevægelsen ved afsæt bliver for lille til at låse foden, og noget af kraften i afsættet tabes
• Fejlstillingen øger risikoen for belastningslidelser i underekstremiteten og reducerer præstationer i idrætsgrene som højde- og længdespring
• Specielt tibialis posteriori senen belastes uhensigtsmæssigt

Hulfod, konsekvenser³

• Cavusfod
• Der foreligger høj længdebue og ofte en dybtliggende forreste del af 1. metatars
• Ved belastning kommer forreste mediale del af foden for tidligt ned mod underlaget, pronationsbevægelsen bliver for lille, foden "låses" dermed ikke op, og den forbliver stiv under hele belastningsfasen
• Stødabsorptionen bliver dårlig og resulterer i betydelig belastning på plantarfascien, mellemfodsknogler og fedtpuden under metatarserne
• Sportsudøvere med hulfod kan hævde sig godt i idrætsgrene, hvor der indgår spring eller hop
• Behandling er i lette til moderate tilfælde stødabsorberende indlæg. I svære tilfælde specielt tilpassede sko. Operation kan dog komme på tale ved svær deformitet

Forekomst

• Fodsmerter ved belastning er ganske hyppige gener

Diagnostisk tankegang

• Børn
  • Smerter kan opstå ved aseptisk nekrose i mellemfods knogler (Köhler I og II), overbelastning af hælens trædepude og akillessenefæstet
  • Ved den fysiologiske bløde platfod er der ofte bekymring hos forældrene, og der er behov for at informere om det godartede i tilstanden. "Naturforløbet" af platfodheden ændres ikke ved brug af specielt fodtøj eller indlæg
  • I sjældne tilfælde af stiv platfod hos børn, som skyldes sammenvoksninger (coalitio) i bagfoden, kan der være smerter.
• Voksne
  • Hyppige tilstande er plantar fasciitis, hælpudegener, kallositeter, metatarsalgier, stressbrud, tendinit i m. peroneus brevis, artritter, hallux valgus, hammertæer
• Idrætsudøvere
  • Ud over at stille diagnosen skal der også identificeres evt. anatomiske eller biomekaniske disponerende faktorer, samt afsløre evt. træningsfejl
• Fodsmerter kan være del af en systemsygdom, fx diabetes og arteriosklerose, eller del af et radikulært smertesyndrom, fx iskias

Hvorfor henvender patienten sig?

• Hyppigste henvendelsesårsag er smerter. Hos børn skyldes henvendelse ofte bekymring om eventuelle fejlstillinger

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Stressbrud

• Kan forekomme i både metatarser, calcaneus, talus, naviculare og omliggende knogler. Der er belastningsrelaterede smerter og ømhed på den afficerede knogle
• Diagnosen kan bekræftes ved billeddiagnostik
  • MR kan vise tidlige, uspecifikke forandringer
  • Røntgen kan vise sene men specifikke forandringer
  • Knoglescintigrafi/PET-CT kan vise øget aktivitet ved både tidlige og sene forandringer

Fasciitis plantaris

• Almindeligt forekommende kronisk smertetilstand ved fascia plantaris tilhæftning på calcaneus, som skyldes en kronisk traktion, ofte med mikrorupturer i senevæv
• Hulfod, platfod og meget løb på hårdt underlag er de almindeligste disponerende faktorer
• Der er ømhed ved fasciens tilhæftning til calcaneus. Ømheden er ofte mest udtalt medialt og med forværring, når fascien spændes ud ved dorsalflektion af tæerne

Akillestendinit

• Hyppig overbelastningstilstand med peritendinøs inflammation
• Der er smerter og stivhed i hælregionen med hævelse og lokal ømhed
• UL og MR kan hjælpe med at stille diagnosen i tvivlstilfælde

Bursitis calcanei

• Bagerste del af hælen har to bursae, som kan blive inflammerede
  • Bursa retrocalcaneale - lokaliseret mellem calcaneus og akillessenen
  • Bursa retroachilles - lokaliseret mellem akillessenen og huden
• Almindeligste årsag til inflammation er dårligt tilpasset fodtøj med en stiv hælkappe, som gnider mod fæstet for akillessenen; og smerterne lindres, når patienten går uden sko

• Der kan være rød og hævet hud ved den afficerede bursa, som er øm ved palpation

Tarsal tunnel syndrom

• Indeklemning af tibialisnerven eller dens grene, hvor den/de passerer under fleksorretinaklet bag mediale malleol kan være en sjælden årsag til smerter og føleforstyrrelser på medialsiden af anklen og ud i foden. Der kan ligeledes være smerter, som stråler proksimalt i underbenet
• MR og UL kan eventuelt finde bagvedliggende årsager, som giver tryk på nerven. Neurofysiologiske undersøgelser kan være vejledende i tvivlstilfælde

Tibialis posterior sene dysfunktion

• En degenerativ tilstand (tendinose) som opstår af ukendt årsag i tibialis posterior senen hos en ellers rask person (hyppigst hos kvinder over 40 år)
• Der er smerter og hævelse langs senen bag mediale malleol og frem langs fodens inderside
• I takt med at dysfunktionen tiltager, kan foden ændre form ved belastning, og bristning af senen fører til erhvervet platfodhed

Hælpudeirritation⁴

• Årsag
  • Hælpuden befinder sig direkte under calcaneus, - det er en fedtpude, som virker som et hydraulisk, trykabsorberende lag
  • Den kan udsættes for stødskade(r) som kan medføre blødninger i fedtpuden og knusning af de bindevævsseptae, som holder fedtvævet på plads
  • Derved mindskes hælpudens stødabsorberende egenskaber, og der opstår irritation af periost på calcaneus
• Forekomst
  • Hyppigst blandt ældre og overvægtige, samt blandt idrætsudøvere
  • Hulfod giver øget belastning på hælen
• Sygehistorie og fund
  • Hælsmerter ved belastning
  • Symptomerne ligner dem, man ser ved plantar fasciitis, men er almindeligvis mere diffuse
  • Hælpudesmerter involverer det meste af den vægtbærende del af calcaneus, mens smerten ved plantar fasciitis er centreret nær tuber calcaneus
  • Smerterne stråler sjælden fremad, og dorsalfleksion af tæerne øger ikke smerten, som det ses ved plantar fasciitis.
• Tiltag
  • Aflastning med støddæmpende såler, evt. tilpasning af specialsåler med udsparing for det mest smertefulde punkt, evt. hælkop med støddæmpende pude
  • Generel aflastning, evt. med krykker i 2-3 uger
  • Evt. forsøge gentagne injektioner af lokalanæstesi
• Prognose
  • Kan give langvarige smerter

Haglunds hæl

• Kronisk irritationstilstand ved bagerste del af calcaneus nær tilhæftningen af akillessenen på grund af et knoglefremspring på calcaneus. På grund af friktion mellem knoglen og den nederste del af senen bliver slimsækken mellem de to strukturer inflammeret
• Viser sig med hælsmerter nær akillessenen ved aktivitet. Der er ømhed og eventuelt hævelse svarende til området lige foran og proksimalt for senefæstet
• Må ikke forveksles med Morbus Sever, der er en apofysitis ved calcaneus epifysen hos børn og giver lignende symptomer

Köhlers sygdom

• Er en aseptisk nekrose i mellemfoden idet der skelnes mellem Köhler I, med affektion af os naviculare, og Köhler II, med affektion af anden eller tredje metatarshoved
• Rammer især drenge i alderen 3-6 år, men ses også hos ældre børn
• Der er smertebetinget halten og hævelse samt ømhed over den afficerede knogle
• Diagnosen bekræftes ved røntgenundersøgelse, som efter et par uger/måneder viser karakteristiske forandringer

Sesamoidit⁵

• Årsag
  • Stød og træk på sesamknogler under caput af 1. metatars
  • Overbelastning kan udløse en inflammatorisk reaktion i bløddelene omkring sesamknoglen
  • Tåløbere, idrætsudøvere som løber på forfoden, er specielt udsat for denne lidelse
• Forekomst
  • Ikke helt usædvanlig
• Symptomer og tegn
  • Smerter under storetåens grundled ved belastning
• Kliniske fund
  • Lokal ømhed og evt. lidt hævelse over den aktuelle sesam knogle
• Andre undersøgelser
  • Scintigrafi kan vise øget opladning, men anvendes kun sjældent
• Behandling
  • Aflastning
  • NSAID
  • Evt. steroidblokade
  • Justering af træningsbelastning og evt. løbemåde
  • Bedre sko, støddæmpende sko eller såler, evt. ekstra sål med udsparing ud for det smertefulde område
  • Ved kroniske gener kan kirurgi i meget sjældne tilfælde overvejes med fjernelse af sesamknoglen

Hallux rigidus

• Smertefuld og nedsat bevægelighed af storetåens grundled kan opstå spontant eller efter mange mindre skader mod tåen
• Der er ømhed - specielt på dorsalsiden af tåen, og ofte kan man palpere eksostosedannelse på samme sted
• Den nedsatte bevægelighed giver problemer med løb, spring, skiløb og evt. almindelig gang
• Radiologisk påvises eksostosedannelser samt varierende grader af artrose

Hallux valgus

• Hyppig tilstand, særlig blandt ældre kvinder
• Der er tiltagende ubehag med smerter og hævelse på indersiden af storetåens grundled. Storetåen vinkler i valgus (lateralt) og forskyder ofte 2. tå dorsalt, så der efterhånden udvikler sig hammertå
• Ofte er der ændringer i hele forfoden, som kan være breddeøget og flad og med trykgener svarende til især 2. stråles grundled
• Diagnosen stilles klinisk. Røntgen med belastning anvendes ved vurdering af lidelsen og planlægning af eventuelt operation

Urinsyregigt, arthritis urica, podagra

• Recidiverende akut artrit i perifere led, hyppigst hos midaldrende mænd, lange remissionsperioder mellem anfaldene
• Anfaldet udvikler sig til et maksimum i løbet af nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig, og selv den mindste berøring er ubehagelig
• Oftest monoartikulær og oftest lokaliseret til storetåens grundled, men kan forekomme i andre led og som bursit
• Leddet er hævet og rødt og kan forveksles med infektion, som er den vanskeligste differentialdiagnose ved førstegangstilfælde

Reumatoid artrit

• Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særlig afficerer synovia i led
• Oftest polyartrit som starter snigende i perifere led, progredierer centripetalt og symmetrisk, kan også debutere som monoartrit
• Artritfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
• Typiske fund på røntgen eller MR

Metatarsalgi (forfodsnedfald)

• Årsag og forekomst
  • Forekommer ganske ofte hos personer med forfodsplatfod, hvor 2.-4. metatarshoved ligger dybere end normalt
  • Det opstår let hammertåstilling af tæerne, og metatarshovederne bliver udsat for større belastning end normalt
  • Periost og bløddele omkring caput af disse metatarser bliver efterhånden irriterede
• Symptomer og tegn
  • Smerter ved belastning
• Kliniske fund
  • Palpationsømhed over metatarshovederne plantart
  • Ofte foreligger forfodsplatfod med begyndende hallux valgus-stilling
• Andre undersøgelser
  • Ikke påkrævet
• Behandling
  • Aflastning i kort periode
  • Tilpasning af indlægssål som korrigerer, løfter op under tværbuen i foden
• Prognose
  • God ved tidlig korrigering af tværbuen med indlægssål

Mortons neurom

• Nerveknude mellem to metatarser - oftest mellem 3. og 4. stråle hos personer med flad forfod
• Smerter svarende til nerveknuden kan provokeres ved at klemme metatarserne mod hinanden med tæerne dorsalflekterede. Smerterne stråler ud mod begge tæer
• Lokalbedøvelse svarende til neuromet fjerner symptomerne og kan støtte diagnosen
• UL og MR kan eventuelt vise fortykkelse af nerven

Cuboid syndromet

• Definition
  • Syndromet er angivet som en årsag til akut eller overbelastningsudløste smerter langs fodens laterale side
  • Patoanatomien er ikke velbeskrevet, men der nævnes subluksation af os cuboideum som resultat af ligamentær løshed
• Årsag
  • Akut belastning eller overbelastning af ligamenter og peroneussener
• Forekomst
  • Tilstanden ses oftest efter langvarig løbetræning eller efter distorsioner
• Symptomer og tegn
  • Smerter langs lateralsiden af foden under og lidt bag laterale malleol
  • Generne forøges ved belastning
• Kliniske fund
  • Palpationsømhed over peroneussenen, hvor denne går ind under hælbenet
  • Ømhed også midt under foden, svarende til undersiden af os cuboideum
• Behandling
  • Aflastning og eventuelt understøttelse af cuboideum med indlæg
  • Sygdommen er dårligt defineret, og der er ikke videnskabelig evidens for tilstandens patoanatomi, fysiologi eller behandling

Tarsale sammenvoksninger

• Årsag
  • Tarsal koalition er en deformitet, som skyldes unormal sammenvoksning mellem to eller flere tarsale knogler
  • Det skelnes mellem tre typer: Fibrøse (syndesmose), kartilaginøse (synkondrose) og ossøse (synostosis) fusioner
  • Calcaneonavicular koalition er hyppigst (50 %), mens ca. 35 % har en talocalcaneal (subtalar) koalition
• Forekomst
  • Er ukendt, men er lavere end 1 %, mange tilfælde opdages tilfældigt, da ikke alle har gener
  • Hvis tilstanden giver anledning til gener, debuterer de ofte i 10-12 års alderen med vedvarende gener efter en mindre distorsion
• Kliniske fund
  • Tilstanden er bilateral hos omtrent halvdelen
  • Tarsal koalitio giver ufleksibel platfodhed med stivhed af bagfoden. Det betyder, at tåstand ikke korrigerer den manglende svangbue og den valgusstillede hæl, som det ses ved den fleksible og fysiologiske platfodhed hos børn
  • Smerterne er ofte lokaliseret lateralt med stramning af peroneerne
• Behandling
  • De fleste tilfælde er asymptomatiske
  • Ved smerter kan der forsøges med NSAID og aflastning - eventuelt med gågips i 4 uger
  • Operativ fjernelse af sammenvoksningen kan forsøges ved smerter trods konservativ behandling
• Andre undersøgelser
  • Røntgen skråbilleder kan påvise calcaneonavicular koalition, mens talocalcaneal koalition let kan overses
  • CT er nødvendig for at kunne udelukke koalitio, og skanningen kan lette et eventuelt kirurgisk indgreb

Neuropatisk artropati

• Årsag
  • Destruktive ledskader som følge af svækket smertefølelse og proprioception, bl.a. ved diabetes
  • Leddene bliver dårligere beskyttet mod gentagne mikrotraumer, og manglende signaler medfører, at patienten fortsætter aktiviteter, som egentlig burde være stoppet (hvis der havde været normal følelse)
  • Følgende områder kan være involveret: Forfoden (metatarsophalangeal leddene og interfalangeal leddene), tarsometatarsal leddet (Lisfranc's led) og bagfoden (subtalarled og ankelled)
• Forekomst
  • Fraktur-dislokation af Lisfranc's led er et af de almindeligste fund ved neuropatisk artropati ved diabetes
• Symptomer og tegn
  • Fodsmerter
• Andre undersøgelser
  • Opdages med almindelig røntgen, men tidlige forandringer fanges bedre med MR-scanning
  • MR-scanning kan også fange infektioner

Andre tilstande

• Iskias
• Perifer cirkulationssvigt
• Ewings sarkom - sjælden

Sygehistorie

Centrale elementer

• Traume?
• Hævelse?
• Tid
  • Hvornår debuterede generne?
  • Kom symptomerne akut (stressbrud) eller gennem nogen tid (plantarfasciit)
• Relation til forskellige typer belastning og arbejde?
  • Idrætsudøver - tyder på overbelastning
  • Ensidig belastning på hårdt underlag?
  • Hvilesmerter? Natlige smerter?
  • Startsmerter?
• Brændende, prikkende, følelsesløshed - tyder på perifert nerve tryk
• Skotøj
  • Skæv slitage?
  • Tilfredsstillende fjedring og støddæmpning?
• Tidligere behandlingsforsøg?
• Systemsygdomme?
  • Diabetes
  • Arteriosklerose
  • Rheumatisk sygdom
  • Psoriasis

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Inspektion
  • Generel eller lokal hævelse, farveændring, hudfortykkelse
  • Fejlstillinger
    • Ses bedst når patienten står
      • Tage evt. fodaftryk
      • Se efter slidtage på skotøj
    • Idrætsudøvere bør vurderes både stående, gående og gerne ved løb på løbebånd
      • Vurder hele underekstremiteten, bækkenet og ryggen
      • Se efter skoliose, anisomeli, intoing, varus- og valgusstilling i knæene, malrotation i underben, stramme akillessener
• Palpation
  • Lokal ømhed og varme?
  • Palper benede fremspring og senefæster
  • Direkte tryk og indirekte tryk i fodens længdeakse vil udløse smerter ved stressbrud i en metatars
  • Perifer puls
• Funktionsundersøgelser
  • Nedsat bevægelighed i foden (midttarsalleddene, MTP-leddene og tåleddene) tyder på artrit eller artrose
• Isometrisk testning
  • Akillessenen - smerter
  • M. peroneus brevis ved smerter langs lateralsiden af foden

Specielt

• Neurologisk vurdering
  • Ved mistanke om radikulær udstråling eller lokalt nervetryk
• Perifer cirkulation
  • Ved diabetes mellitus eller perifer arteriosklerose
  • Palper puls i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Blodprøver
  • Ved mistanke om inflammatoriske og reumatiske lidelser
  • Vælg klogt anbefaliinger fra LVS 
    • "Undgå at bestille en sedimentationsreaktion (SR) - med ganske få undtagelser."
    • "Undgå ANA-screening hos patienter med træthed, feber, rygsmerter eller andre smerter i bevægeapparatet uden øvrige kliniske tegn på autoimmun bindevævssygdom."

Andre undersøgelser

• Røntgen
  • Er et vigtig diagnostisk hjælpemiddel i den initiale udredning af patienter med fodsmerter⁶
  • Anvendes ved mistanke om fraktur, artrose, infektion og kroniske smerter af ukendt årsag
  • Skråbilleder viser ledfladerne til calcaneus, talus, naviculare og cuboideus knoglerne
  • En langvarig plantar fasciitis giver ofte en næbformet forkalkning, hælspore, ved fæstet af fascien på calcaneus. Kan dog være et tilfældigt fund ved asymptomatiske patienter
  • Præoperative vurderinger af hallux valgus og hammertå
• Scintigrafi
  • Kan vise forandringer allerede efter 1-2 døgn efter stressfrakturer eller andre inflammatoriske processer - inklusive infektion
  • Forandringerne er ofte uspecifikke og giver ikke forklaring på den bagvedliggende årsag
  • Anvendes nu kun i meget begrænset omfang og er erstattet af MR
  • Scintigrafi bør bestilles af ortopædisk eller rheumatologisk speciallæge efter klinisk undersøgelse
• MR-scanning
  • Anvendes nu bredt som supplement til røntgen
  • Kan være nyttig til at stille præcise diagnoser, vejlede i behandlingsvalg og bedømme respons på behandling⁶
  • MR scanning bør bestilles af ortopædisk/rheumatologisk/endokrinologisk speciallæge efter klinisk undersøgelse
• CT-scanning
  • Kan være nyttig ved stressbrud, som ikke vokser sammen - påviser evt. pseudartroseudvikling
  • CT med 3D rekonstruktion kan være et godt værktøj til planlægning af kompliceret deformitetskirurgi på foden

Tiltag og råd

Henvisninger

• Akut henvisning til skadestue/ortopædkirurg ved mistanke om friskt brud eller infektion
• Øvrige tilstande kan henvises efter udredning og eventuelt primært behandlingsforsøg. Afhængig af udredningens resultat kan der henvises til ortopædkirurg (inkl. fodkirurg og sportstraumatolog), idrætsklinik, rheumatolog eller endokrinolog

Råd

• Afhænger af årsagen til patientens smerteproblem
• Justering af skotøj bør tilrådes, hvis fejlstillinger og unormale trykbelastninger foreligger
• Evt. pasning af hud med creme og trykaflastende plaster ved kallositeter
• NSAID er aktuelle ved inflammatoriske tilstande, nogle gange også steroidinjektioner
• Fysioterapi ved tendinitter og ledbåndskader
• Hos idrætsudøvere er basis for behandlingen at ændre udøverens belastningsmønster, både ved korrigering af træningsfejl og evt. aksefejl samt tilpasning af fodtøj
• Enkelte sportsforretninger har specialiseret sig i at analysere løberes løbestil for at kunne rådgive om køb af indlæg og specielt fodtøj. Der er ikke enighed om tyngden af den videnskabelige dokumentation for, at dette begrænser skadehyppighed, og variationen mellem de enkelte forretninger er stor

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Fodskelet fra siden
• Fodskelet ovenfra

Patientinformation 

Træningsfilm for underben og fod

• Øvelsesprogram, 3 øvelser