Ledsmerter, stivhed eller hævelse i flere led

Basisoplysninger

Definition

• Smerte lokaliseret til to eller flere led
• Ofte ledsaget af hævelse, øget varme, rødme og/eller reduceret bevægelighed, men ikke alle inflammationstegn behøver at være tilstede. Specielt ikke rødme

Forekomst

• Smerter fra flere led ses ofte i almen praksis, uden man kender den præcise forekomst

Diagnostisk tankegang

• Artralgier sekundært til virusinfektioner er almindelige
• Oligo- (2-4 led) eller polyartritis (>4 led) er ganske almindelige manifestationer af flere inflammatoriske ledsygdomme
• To eller flere led kan rammes, symmetrisk eller asymmetrisk, akut eller kronisk
• Test har lav specificitet
  • Mange reumatologiske laboratorietest har lav specificitet, så resultaterne skal tolkes ud fra klinisk kontekst og med forsigtighed
  • Brug af disse test kan medføre unødvendige test og omkostninger, medføre fejlbehandling og ugunstige psykologiske virkninger på patienten
• Seks kliniske forhold er centrale i diagnostikken:
  • Sygdomskronologi
  • Inflammation
  • Lokalisation
  • Ekstraartikulære manifestationer
  • Forløb
  • Patientdemografi

Hvorfor henvender patienten sig?

• De fleste med vedvarende gener opsøger læge

Diagnostiske faldgruber

• Systemisk sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Reumatoid artritis

• Kronisk, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særligt afficerer synovia i led
• Oftest symmetrisk polyartritis med typisk subakut debut. Den kan også debutere som monoartritis
• Der ses hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- , MCP- og håndled
• Hos 70-80 % ses positiv anti-CCP
• CRP kan være forhøjet, men der ses også normal CRP trods hævede led

Psoriasis artritis

• I 80 % af tilfældene forudgås ledbetændelsen af psoriasis, tilstanden er hyppigere blandt patienter med udtalt psoriasis
• Ofte en asymmetrisk polyartritis 
• Kan angribe sacroiliacalleddene og senetilhæftninger
• Røntgen kan demonstrere specifikke fund ved længerevarende sygdom

Reaktiv artritis

• Ofte monoartritis i større led f.eks. knæ- ankel eller albueled. Den kan også præsentere sig som en oligoartrit, sjældnere polyartritis
• Efter virussygdom
• Efter kønssygdom, f.eks. gonorré, klamydia - direkte bakterielle sygdomme er sjældent årsag til polyartritis
• Efter infektiøs tarmsygdom - f.eks. salmonella, shigella, yersinia, campylobacter

Systemisk lupus erythematosus

• Hyppigst blandt yngre og midaldrende kvinder
• SLE er en inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer
• Symptomerne er ofte uspecifikke og vekslende med smerter i muskler og led samt udslæt
• De almindeligste fund artralgi/artritis, træthed, sygdomsfølelse, feber, hududslæt /sommerfugle-udslæt" og/eller diskoide hudforandringer)  
• Blodprøve viser ofte anæmi, forhøjet IgG og lymfopeni
• Patienterne har som udgangspunkt en positiv ANA-test

Urinsyregigt, artritis urica, podagra

• Recidiverende akut artritis i perifere led, hyppigst hos midaldrende mænd
• Oftest monoartikulær, og oftest lokaliseret til storetåens grundled, men kan forekomme i andre led, samt som bursitis
• Anfaldet udvikles maksimalt i løbet af nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig, og selv den mindste berøring er ubehagelig
• Det aktuelle led er hævet, rødt, evt. med afskalning efter anfaldet, synlige tophi er et sent tegn
• CRP er typisk forhøjet under et anfald, mens urinsyre kan være normal
• Polarisationsmikroskopi af ledvæske viser uratkrystaller, - kræver erfaring og specialmikroskop

Sarkoidose

• Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90 %, debuterer ofte i 30-40-årsalder
• Kan præsentere sig med slaphed, feber, uforklarlig langvarig hoste, dyspnø
• Kan også afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte
• Fund kan være fra lungerne eller som udslæt, erythema nodosum, forstørret glandula parotis, hepatosplenomegali, lymfadenopati, polyartritis
• Rtg. thorax (hilus adenitis) giver mistanke 
• Biopsi understøtter diagnosen

Ikke inflammatoriske sygdomme

• Fibromyalgi
  • Polyartikulære ledsmerter uden synovitis, sammen med myalgier og ømme triggerpunkter
• Artrose
  • Typisk ossøse fortykkelser og degenerative forandringer af DIP eller PIP led, knæ eller hofter
• Degenerative forandringer
  • f.eks i et skulderled eller et knæled

Sygehistorie

Centrale elementer

Akutte ledsmerter?

• Smerter som har været tilstede kortere end seks uger
• Kan være udtryk for en selvbegrænsende sygdom eller en forløber til en inflammatorisk gigtsygdom
  • I sidstnævnte tilfælde vurderes det om patienten kunne have debut af f.eks. reumatoid artritis, psoriasis artrit eller anden inflammatorisk gigtsygdom

Hævelse omkring leddene?

• Indikerer inflammation (artrit i modsætning til artralgi)
• Infektiøs artritis, urinsyregigt, reumatoid artritis, SLE, reaktiv artritis

Tidligere gener?

• Recidiverende besvær indikerer noget mere end trivielle ledsmerter
• Kan være typisk for artritis urica

Almensymptomer eller andre organmanifestationer?

• Feber, vægttab, slaphed?
• Udslæt?
• Vil indikere om det drejer sig om en aktiv artritis, eventuelt sekundært til en anden grundsygdom

Familiær disposition?

• Reumatoid artritis, psoriasis, SLE og Bechterew har arvelig disposition

Virussygdom eller halsinfektion?

• Har der været forudgående infektion kan det være en reaktiv artritis

Tarminfektioner eller kønssygdomme?

• Reaktiv artritis er mulig

Psoriasis?

• Kendt psoriasis eller typiske negleforandringer?
• Tidligere diffust ikke-diagnosticeret udslæt?

Migrerende artritis?

• Ofte asymmetrisk
• Forekommer ved gonoroisk artritis, febris rheumatica, sarkoidose, SLE, bakteriel endokarditis, Whipples sygdom

Hvilke led?

• Små led - kan være udtryk for reumatoid artritis
• Store led - kan være udtryk for en reaktiv artritis
• Symmetrisk lokalisation kan tyde på reumatoid artritis
• Asymmetrisk kan tyde på reaktiv artritis, psoriasis artritis eller artritis urica

Morgenstivhed?

• Morgenstivhed som varer længere end 1 time, tyder på underliggende inflammation
• Varigheden af morgenstivheden er en brugbar indikator på omfanget af inflammationen
• Bemærk at også patienter med fibromyalgi har morgenstivhed og en subjektiv (men ikke objektiv) følelse af hævelse i leddene

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Generel almentilstand
• Er der tegn på systemsygdom?
• Hudforandringer
• Generel ledvurdering
  • Perifere, symmetriske artritter som ved leddegigt?
  • Hvilke led?
    • Heberdenske knuder i DIP led ses ved artrose og er ikke en inflammatorisk sygdom
    • Degenerative forandringer angriber ofte DIP led og PIP led, men ikke metacarpofalangealleddene (MCP)
    • Reumatoid artritis angriber som oftest PIP led og MCP led, men ikke DIP led
    • Psoriasisartritis, artritis urica og sarkoidose kan angribe både DIP led, PIP led og MCP led
    • Spondyloartropati involverer oftest de større led

Specielt

Vurdering af artritis

• Inspektion og palpation
  • Erytem, varme, smerte og hævelse
  • Palper alle leddene i hænderne - forandringerne kan være små
  • Udbredelse, lokalisation, intensitet
• Nedsat passiv og aktiv bevægelighed, kapsulært mønster
  • Krepitation er som regel udtryk for artrose
• Funktion
• Symmetri/asymmetri

Ekstraartikulære manifestationer

• Ledfænomener er i denne sammenhæng ofte en sekundær manifestation
• SLE
  • Ansigtsudslæt
  • Orale ulcera
• Psoriasis
  • Typisk hududslæt
  • Negleforandringer
• Reaktiv artritis
  • F.eks. conjunktivitis, orale ulcera, vesikopustler, diarré

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Sædvanlige blodprøver som Hb, CRP, leukocytter, trombocytter, p-urat (alle efter klinisk vurdering og ikke som en "pakke")
• Urinprøve
  • Hæmaturi og proteinuri 
• Serologi
  • Ved mistanke om reaktiv artritis
  • Klamydia, gonorré, Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella
• Reumaprøver
  • Ved mistanke om reumatoid artritis
  • Anti-CCP-antistof
    • Er mere specifikke end reumatoid faktor i diagnostikken af reumatoid artritis
  • ANA og HLA-B27 har meget lav specificitet, dvs. der er mange falske positive og skal derfor ikke tages som en screeningspakke, men udelukkende ved klinisk mistanke om enten bindevævssygdom eller rygsøjlegigt (se i øvrigt link under vejledninger).
• Ledpunktur
  • Ved mistanke om bakteriel infektion, artritis urica eller anden krystal artritis

Andre undersøgelser

• Røntgen
  • Kan være aktuelt ved et mere langvarigt forløb, hvor f.eks. reumatoid artritis eller artrose vil give typiske røntgenfund

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved mistanke om reumatoid artritis og ved andre inflammatoriske ledsygdomme med ledhævelser skal patienten hurtigst muligt henvises til reumatolog til vurdering og behandling

Henvisning

Polyartritis

• Formålet med henvisningen
  • Diagnostik? Terapi? Second opinion? Patientbekymring?
• Sygehistorie
  • Aktuelle problem. Hvilke led? Migrerende? Smerter om natten? Smerter i hvile? Morgenstivhed, evt. hvor længe?
  • Debut? Hvornår? Traume? Hvor hurtigt og hvordan har tilstanden udviklet sig?
  • Lignende gener tidligere? Andre led?
  • Andre sygdomme af relevans? Familiær disposition? Forudgående infektion?
  • Konsekvenser? Almentilstand? Funktionstab? Arbejdsførhed?
  • Medikamenter? Faste? For aktuelle gene?
• Kliniske fund
  • Lokale fund? Omfang af hævelse, rødme, lokal varme, smerte. Symmetri?
  • Bevægelsesindskrænkning? Passive versus aktive bevægelser? Isometriske test?
  • Systemiske tegn? Feber, vægttab, slaphed, udslæt, øjensygdom?
• Supplerende undersøgelser
  • Hb, leukocytter, CRP, trombocytter, urinsyre, anti-CCP
  • Serologi?
  • Ledpunktur?
  • Røntgen? Evt. andre billedundersøgelser?

Indlæggelser

• Der er sjældent behov for indlæggelse

Illustrationer

Billeder

• Hænder og fingre, rtg normalbillede
• Knæ, rtg. normalbillede front
• Knæ, rtg. normalbillede side
• Hofter, rtg. normalbillede
• Skulder, rtg. normalbillede front

Vejledninger

• ANA-screening | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)